Mangler i styringssystem
Beskrivelse
Det forelå ikke en dokumentert framgangsmåte for opp- og ned-rigging av det aktuelle løfteutstyret på granskingstidspunktet.
Begrunnelse
Det ble under granskingen etterspurt om det i Equinor sitt styringssystem fantes prosedyrer eller dokumentasjon for hvordan opp- og ned-rigging av løfteutstyr i høyden skulle foregå. Dette spesielt i forhold til den aktuelle hendelsen med nedrigging av kjettingtalje og løpekatt på løftebjelken. Slike prosedyrer/dokumentasjon kunne ikke framvises.
Det kunne heller ikke framvises tilgjengelig materialhåndteringsplan eller metodebeskrivelse for opp- og ned-rigging av løfteutstyr på den aktuelle løftebjelken.
Det ble imidlertid under åstedsbefaringen i området identifisert to løfteører installert rett over den ene enden av løftebjelken. Disse var åpenbart beregnet for opp- og ned-rigging av det tilhørende løfteutstyr på løftebjelken. Det var ikke kjent blant de avhørte om dette var dokumentert i styringssystemet for Åsgard B.
Hjemmel
Metode for nedrigging av løpekatt
Beskrivelse
Aktiviteten var ikke tilstrekkelig sikkerhetsmessig klarert før den ble utført. Metoden som ble brukt for nedrigging av kjettingtaljen var ikke fagmessig forsvarlig.
Begrunnelse
Vekt av kjettingtalje og løpekatt krevde løfteutstyr for nedrigging. Åstedsbefaringen viste at det var laget til arrangement for opp- og ned-rigging av kjettingtalje og løpekatt for den aktuelle løftebjelken. Dette arrangementet bestod av løfteører montert over den ene enden av bjelken. Disse løfteørene var ikke tilgjengelig for bruk på grunn av annen løpekatt og kjettingtalje montert mellom disse og den aktuelle kjettingtaljen/løpekatten som skulle rigges ned. Det ble derfor valgt annen metode.
Det var for arbeidet med nedrigging besluttet å bruke gaffeltruck med et arrangement på gaflene bestående av tre løse paller stablet oppå hverandre og to løse pallekarmer. Dette for at bunnen av pallekassent skulle komme så nærme bjelken som mulig. Først skulle kjettingtaljen oppi pallekassen for deretter at løpekatten skulle falle ned oppå taljen. Dette ved at pallen ble løftet så høyt opp som mulig slik at løpekattens fallhøyde ble så kort som mulig.
Metoden med bruk av gaffeltruck, ble slik det kom fram i avhør og intervjuer oppfattet som en anerkjent og akseptabel metode for denne type arbeid.
Følgende risikomomenter gjorde at denne metoden blir å anse som uegnet:
- Løpekatten var planlagt å falle fritt, så kort som mulig etter at den var løsnet. Det var ikke mulig å kontrollere fallet, siden løpekatten ikke var stabil (ulik vekt i hver ende), det var ikke kontroll på lasten, og løpekatten var ikke sikret.
- Fører av gaffeltruck, som operatør av løfteinnretningen, satt under lasten, og hadde ikke fri sikt til denne. Løfteoperasjonen var i praksis et blindløft.
- For at operatør av løfteinnretningen skulle kunne se lasten, ville det ha medført at han kom under hengende last idet han forlot gaffeltrucken. Så lenge han var i gaffeltrucken var han beskyttet av gaffeltruckens tak.
- Lastbæreren som ble benyttet, dvs. pallearrangementet, var ikke egnet for formålet. Det bestod av løse paller på gaflene samt løse pallekarmer. Denne kombinasjonen hadde potensiale for å velte av gaflene og falle ned ved skjevbelasting. Det var ingen sikring mellom verken pallene eller karmene. Videre var det usikkert om det ville vært tilstrekkelig styrke i pallen og karmene selv om disse hadde vært sikret. Planen med at kjettingtaljen lå i pallen idet løpekatten ble løsnet for å falle ned i pallen, utgjorde en sjanse for skjevbelastning. Dette siden løpekatten hadde mulighet for å trille mot karmene når den traff kjettingtaljen med kjettingen som allerede lå i pallen. Det var heller ikke mulig å sikre at tyngdepunktet for kjettingtaljen og kjettingen var i senter av pallen når disse ble demontert. Til sammen medførte dette fare for skjevbelastning av pallearrangementet.
- Løpekatten var ikke utstyrt med festepunkter som løfteører eller hull for innfesting av løfteutstyr eller stropper som gjorde det mulig å enten sikre den eller feste løfteutstyr for forsvarlig opp- og ned-rigging. Løpekatten veide 83 kg og var uegnet for forsvarlig opp- og ned-rigging. Vi er kjent med at tyngre løpekatter fra samme produsent er utstyrt med festepunkter for dette formålet.
- Det kunne ikke under granskingen fremlegges bruksanvisning for løpekatten som viste hvordan denne skulle monteres og demonteres.
Vår vurdering er at valg av metode for nedrigging av kjettingtaljen og løpekatten med gaffeltruck og pallearrangementet ikke var en fagmessig kvalifisert metode for utførelse av sikre løfteoperasjoner.
Equinor har valgt å bruke NORSOK R-003 sikker bruk av løfteutstyr som norm i sitt styringssystem.
Hjemmel
Mangelfull planlegging og risikovurdering
Beskrivelse
Arbeidet med nedrigging av kjettingtalje og løpekatt var mangelfullt planlagt.
Begrunnelse
Avklaring av risiko
Oppgaven med nedrigging av kjettingtaljen og løpekatten ble besluttet kort tid før jobben ble utført. Den ble forberedt ved at det ble opprettet en AT, og at involvert personell kort tid før utførelse gjennomførte en FJS. På det tidspunktet AT ble opprettet var allerede metoden med å bruke gaffeltruck som løfteinnretning for løfteoperasjonen bestemt. Dette uten at noen stilte spørsmål med egnethet. Det kom i flere av avhørene og intervjuene fram at bruk av gaffeltruck og pallearrangement var betraktet som en rutinemessig arbeidsoppgave, og at valgte metode ble oppfattet som en innarbeidet og akseptabel metode for denne typen operasjoner. Dette ble bekreftet både av operasjonelt ansvarlig og personell involvert i hendelsen.
Det var vår forståelse at kun én av de tre involverte tidligere hadde vært med på å bruke gaffeltruck til opprigging løpekatten på denne måten. Heller ikke operasjonelt ansvarlig hadde vært med på eller sett metoden benyttet tidligere, men var blitt fortalt at dette var måten å gjøre det på. Det var også enighet blant de involverte i ettertid om at dette var en god metode. Det var uklart for de involverte hvordan metoden var blitt etablert, og når den sist var benyttet.
Utilstrekkelig tidligplanlegging
Som et ledd i tidligplanlegging er det i NORSOK R-003N beskrevet at det skal identifiseres hva som skal gjøres og at det skal etableres en forståelse av hvordan oppgaven skal gjennomføres. Før hendelsen ble det i denne fasen ikke avklart rekkefølgen på demontering av de to løpekattene og kjettingtaljene som var på bjelken, og heller ikke bruk av metode. Det ble ikke avklart risikoer og faremomenter ved ikke å bruke arrangementet som var på plass. Dette bestod av fastmonterte løfteører for feste av løfteutstyr for demontering av kjettingtalje og løpekatt fra bjelken. Imidlertid var løfteørene ikke mulig å bruke før den store kjettingtaljen og løpekatten hadde blitt demontert.
Utilstrekkelig detaljplanlegging
Detaljplanlegging er påkrevd om en operasjon ikke er basert på en tidligere detaljplanlegging. I detaljplanleggingen skal eventuelle identifiserte risikoer og farer bli tatt hensyn til. Det er forskjellige metoder og hjelpemidler for dette, blant annet bruk av sjekklister. Equinor har utarbeidet egnede sjekklister for både planlegging og risikovurdering. Det er vår forståelse ut fra vitneavhør at disse ikke ble benyttet under planleggingen av jobben. Heller ikke Equinor sin modell for etterlevelse og lederskap, A-standard ble benyttet, bl.a. ift. rolle og ansvarsfordeling. Videre har det kommet fram at planleggingen kun besto av en kort avklaring av jobben, og en avklaring av hvem som skulle gjøre hva. Det er vår mening at planleggingen ikke var en tilstrekkelig detaljplanlegging.
Det er vår vurdering at valgte metode ikke skulle vært betraktet som en rutinemessig operasjon, og at løfteoperasjonen ikke ble gjennomført på en fagmessig forsvarlig måte, både når det gjelder valg av løfteutstyr og arbeidsutførelse. Risiko og faremomenter var ikke identifisert og håndtert på forhånd.
Hjemmel
Roller og ansvar
Beskrivelse
Roller og ansvar var ikke avklart før løfteoperasjonen ble startet.
Begrunnelse
Det kom fram i avhør og intervjuer at roller ikke var tilstrekkelig avklart og at det var uklart for de enkelte hvem som var signalgiver og anhuker. Under nedriggingen ble også rollene ombyttet uten at dette ble klarert av alle involverte ved at en av de involverte i hendelsen har hatt rollen både som anhuker og signalgiver samtidig. Dette skjedde ved at vedkommende både kommuniserte med operatør av gaffeltrucken og skrudde på løpekatten for å løsne denne, på tross av at lasten, det vil si løpekatten, var i blindsone for operatør
Hjemmel
Person befant seg under hengende last
Beskrivelse
Løfteoperasjonen ble ikke utført på en forsvarlig måte ved at operatøren av gaffeltrucken beveget seg inn under lasten.
Begrunnelse
Operatør av gaffeltrucken forlot under operasjonen førerkabin uten at lasten var sikret, og uten at de andre involvert i operasjoner ble informert. Han beveget seg ut mellom gaffelgaffeltrucken og stillaset. Over ham fortsatte de andre involverte i hendelsen med å løsne løpekatten uvitende om at det befant seg personer innenfor sperringen og under løpekatten.
Hjemmel
Oppfølging
Beskrivelse
Ingen deler av selskapets egen oppfølging hadde identifisert operasjonelle svakheter i den aktuelle fremgangsmåten for opp- og nedrigging av det aktuelle løfteutstyret.
Begrunnelse
Løfteoperasjonen ble ikke fagmessig utført, hverken under planlegging, styring og vurderinger av arbeidsoppgaven.
Hjemmel
Varsling av hendelsen
Beskrivelse
Mangelfull varsling til Petroleumstilsynet.
Begrunnelse
Hendelsen ble ikke varslet umiddelbart per telefon til Ptil slik regelverket tilsier ved alvorlige hendelser.
Hendelsen skjedde den 13.3.2019 kl. 08:05 i henhold til meldingen. Ptil beredskapsvakt ble først varslet per telefon den 13.3.2019 kl. 20:17. Skriftlig melding ble mottatt kl. 20.28 den 13.3.2019.
Varslingsskjemaet beskrev at hendelsen ville bli gransket på nivå 3. Etter at Politiet varslet etterforsking av hendelsen med bistand fra Ptil, samt at Ptil skulle gjøre en egen granskning, endret Equinor granskingsnivået til nivå 2.
Equinor sin opprinnelige melding kategoriserte hendelsen som alvorlig og stort skade potensial. Senere vurdering gjort i Equinor sin granskingsrapport var at det aktuelle potensialet var Rød 1, Dødsfall.
Hjemmel