Statoil - Mongstad - Gransking av gasslekkasje

Mangelfull risikovurdering før oppstart av aktivitet

Beskrivelse

I forbindelse med planlegging og oppstart av overflateprogrammet i A-1200 anlegget var det ikke sikret i tilstrekkelig grad at viktige bidragsytere til risiko og endring av risiko ved avisolering og påfølgende arbeid ble holdt under kontroll.

Begrunnelse

Gjentatte vurderinger av A-1200 anlegget og PS for "containment" viser at det er stor usikkerhet knyttet til reell tilstand på rør når det gjelder korrosjon under isolasjon. Avisolering og inspeksjon av A-1200 anlegget gjennomføres mens anlegget er i drift. I et korrosjonsvekket anlegg kan selve avisoleringen og inspeksjonen medføre lekkasjer. Statoil Mongstad har ikke i tilstrekkelig grad vurdert behovet for kompenserende tiltak for å håndtere kjente svekkelser i anlegget i kombinasjon med nye risikoer som oppstår som følge av planlagte aktiviteter i forbindelse med avisolering og inspeksjon.

• Anlegget har ikke automatisk trykkavlastning eller mulighet for fjernstyrt trykkavlastning.
• Deler av anlegget har dårlig / manglende dekning av gassdetektorer.
• TIMP rapport har identifisert dårlig kontroll med potensielle tennkilder (varme flater)
• Mangler ved dokumentasjon på anlegget. Lokale dreneringsstusser som typisk kan være ekstra utsatt for korrosjon er ikke inkludert på tegningsunderlag.

Hjemmel

• Teknisk og operasjonell forskrift § 55 - Planlegging

  (sist endret: 01.01.2011)

  Ved planlegging av aktiviteter på landanlegg skal den ansvarlige sikre at viktige bidragsytere til risiko holdes under kontroll, både enkeltvis og samlet

Mangelfull informasjon om risiko

Beskrivelse

I forbindelse med planlegging og oppstart av overflateprogrammet i A-1200 anlegget var ikke endret risiko kommunisert til operatørene.

Begrunnelse

Det har gjennom intervjuer kommet fram at risiko knyttet til arbeidet med avisolering av anlegget ikke var kommunisert til driftsoperatørene i A-1200-anlegget. Det var for eksempel ikke kommunisert til operatørene hvilke forholdsregler de skulle ta grunnet anleggets svekkede tilstand.

Hjemmel

• Teknisk og operasjonell forskrift § 53 - Informasjon om risiko ved utføring av arbeid

  (sist endret: 01.01.2011)

  Det skal sikres at arbeidstakerne gis informasjon om helserisiko og risikoen for ulykker ved det arbeidet som skal utføres.

Mangelfull personellkontroll ved evakuering

Beskrivelse

Systemet for personellkontroll sikret ikke at det var full kontroll over personell ved evakuering og ved gjenopptagelse av arbeidet etter hendelsen.

Begrunnelse

Etter hendelsen ble det ifølge intervjuer observert to personer som kom ut av arbeidstelt i A800 Revamp, etter at fabrikkalarmen var avsluttet. Statoil bekreftet at det var to personer fra leverandør som ikke hadde møtt på mønstringsplass og som følgelig ikke hadde vært ute av raffineriet. Dette var ikke avklart da «faren over» ble kjørt og personell ble tatt inn i raffineriet igjen.

Hjemmel

• Teknisk og operasjonell forskrift § 67 - Håndtering av fare- og ulykkessituasjoner

  (sist endret: 01.01.2011)

  Den ansvarlige skal sikre at nødvendige tiltak blir satt i verk så raskt som mulig ved fare- og ulykkessituasjoner slik at personellet på landanlegget kan evakueres raskt og effektivt til enhver tid.