Risikovurdering av utstyr
Beskrivelse
Mangelfull identifisering av risiko.
Begrunnelse
Den ansvarlige skal velge tekniske, operasjonelle og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for at det oppstår skade, feil og fare- og ulykkessituasjoner.
Under dokumentgjennomgang og i samtaler kom det fram at verken Statoil eller MH Wirth har vurdert ståltauet som en sikkerhetskritisk komponent. Dette til tross for at det kun er ståltauet som holder vekten av kranbommen og lasten. En enkeltfeil som brudd i ståltauet kan således medføre store konsekvenser.
Statoil definerte Eagle kranene som en løfteinnretning med lavt risikonivå ettersom det ble vurdert som velprøvd teknologi. Sertifiseringen ble basert på «Low Level Verification» nivå som definert i DNV-OSS-308. Dette på tross av at det ble gjort flere designforandringer i forhold til Eagle kranen på Gullfaks C.
Utført FMECA identifiserte og klassifiserte ikke ståltauet som en sikkerhetskritisk komponent i systemet selv om det blir utført aktiviteter på boredekket og på rørdekket som medfører at personell må jobbe under og i nærheten av kranen, eksempelvis ved på- og avhuking av last og justering av løfteåket. Det er ingen mulighet for å sikre kranen mot å falle ned hvis det skulle oppstå enkeltfeil på lastbærende komponenter under disse arbeidsaktivitetene. Det er heller ikke mulig å sikre kranen mot å falle ned når den står parkert i boretårnet.
Hjemmel
Undersøkelser og forbedringstiltak etter tidligere hendelser
Beskrivelse
Mangelfull identifisering, undersøkelse og oppfølging av inntrufne fare- og ulykkessituasjoner for å hindre gjentakelse.
Begrunnelse
Den ansvarlige skal sikre at inntrufne fare- og ulykkessituasjoner som kan medføre eller har medført akutt forurensning eller annen skade, blir registrert og undersøkt for å hindre gjentagelse.
Under granskingen ble vi gjort kjent med tidligere hendelser med denne kranen der dette ikke er gjort.
Den 1. januar 2016 ble det oppdaget et såkalt «fuglebur» på ståltauet til HTV Eagle-kranen, og at ståltauet var fliset opp. KCAD og MH Wirth konkluderte med at det installerte ståltauet var av feil type siden et høyreslått tau var montert på en trommel for venstreslått. Det nye ståltauet som ble installert, var venstreslått, men av en annen strekkfasthet enn det tidligere. Det ble ikke vurdert om denne ståltaukvaliteten var den rette for arrangementet av kranen, og tauet ble ikke inspisert og vedlikeholdt særskilt i ettertid.
Den tekniske rapporten fra MH Wirth som ble publisert i ettertid, reflekterte ikke over andre årsaker til hendelsen enn at ståltauet var feilslått. En rapport fra Kverneland Aqua AS til MH Wirth sier følgende:
«wiren slik den er montert vil ha S-bøyer. S-bøyer kan være med på å begrense levetiden på wiren betraktelig – spesielt ved små wireskive dimensjoner.»
Dette medførte ingen dokumentert vurdering av levetiden for ståltauet. I rapporten fra Kverneland Aqua AS ble det også anbefalt et D/d-forhold på 26, men dette ble heller ikke tatt hensyn til av MH Wirth eller formidlet til relevant personell.
Den 30.juli 2016 havarerte rullelageret i det øvre skivehjul (S1) på HTV Eagle-kranen. Synergi skriver blant annet dette:
«vinsj er montert slik at trommel står 90 grader i forhold til vaierskive. Det vil si at når ståltauet vandrer på vinsjetrommelen, påfører ståltauet sidekrefter på skiven/lageret. Det preventive tiltaket her er å bytte skive hver 6. mnd.»
Hverken KCAD eller Statoil vurderte hvilke konsekvenser dette arrangementet kunne få for ståltauet.
KCAD bad MH Wirth verifisere om skivehjulet tålte skeivdraget, og det ble gjort og bekreftet, men MH Wirth vurderte ikke hvilke konsekvenser dette arrangementet kunne ha for ståltauet.
Kran- og løftkompetansen i Statoil og løfteansvarlig hos KCAD hadde gitt uttrykk for bekymring med hensyn til flytvinkel og slitasje på skivehjul som kunne påvirke ståltauet, men innspillene ble ikke fulgt opp på en systematisk måte.
Hendelsene med ståltauet og svikten i rullelageret i skivehjulet ble altså ikke tilstrekkelig undersøkt for å hindre gjentakelse. Det ble bare gjort mindre endringer i vedlikeholdsprogrammet ved at den visuelle inspeksjonen ble utvidet, men visuell inspeksjon kan ikke avdekke utmatting i rotasjonsfattig ståltau.
Hjemmel
Bruk av kompetanse
Beskrivelse
Mangelfull bruk av kran- og løftkompetanse ved spesifisering av krankravene.
Begrunnelse
Før det treffes beslutninger skal den ansvarlige sikre at problemstillinger som angår helse, miljø og sikkerhet, er allsidig og tilstrekkelig belyst. Så var ikke tilfelle her med hensyn til kravene til HTV Eagle-kranen (Statoils spesifikasjoner).
For å ivareta erfaring med bruk av Eagle-kranen på Gullfaks C ble brukere involvert. Dette resulterte blant annet i kravet om at ståltauet skulle beskyttes ved å legges inn i H-bjelkene på kranen, da for å redusere faren for skade når utstyr ble løftet til boredekket med dekkskranen. Dette førte igjen til at diameteren på skivehjulene ble redusert fra 26xD/d på Gullfaks C til 18xD/d på Gullfaks B, uten at det ble vurdert hvilken effekt denne disse endingene hadde på levetiden til ståltauet. Dette burde vært identifisert ved involvering av relevant kran- og løftekompetanse i prosjektet.
Hjemmel
Ansvar ved overtakelse og drift av utstyr
Beskrivelse
Mangelfull oppfølging og kontroll ved overtakelse og drift av maskiner og utstyr.
Begrunnelse
Operatøren skal påse at alle som utfører arbeid for seg, etterlever krav som er gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Overtagelse
Ved overtakelse og før maskinen/kranen med utstyr tas i bruk skal Statoil blant annet påse at maskinforskriften er oppfylt, og at nødvendig dokumentasjon og dokumenter følger med, slik som reservedelslister, vedlikeholdsrutiner og bruksanvisninger. Vår dokumentgjennomgang viste bl.a. at reservedelslisten var mangelfull, og at vedlikeholdsrutinene var ufullstendige og ikke dekkende for det aktuelle ståltauet. Operasjonsmanualen hadde blant annet spesifisert et utskiftingsintervall for ståltauet på 1,5 til 2 år, men uten at dette var begrunnet i levetidsberegninger. Levetidsberegninger for ståltauet var ikke gjennomført.
Drift
Statoil har et ansvar for å følge opp boreentreprenørens arbeid om bord på innretningen, hvor sakkyndig virksomhet i Statoil igjen har et ansvar for å følge opp vedlikehold og kontroll av løfteutstyr på sokkelen. Flere hendelser med Eagle kranen ble håndtert av KCAD ift utbedringer gjort i samarbeid med MH Wirth. Hendelsene ble av KCAD ansett som reklamasjon overfor MH Wirth.
KCAD og Statoils riggoppfølger oppfanget ikke at de aktuelle hendelsene med kranen burde medført ekstraordinære kontroller og oppfølging av sakkyndig virksomhet (ref. Statoil dok. OM 209). Statoils sakkyndige virksomhet ble ifølge informasjon gitt i intervjuer ikke involvert i utarbeidelse eller implementering av iverksatte tiltak.
Vår oppfatning er at Statoil, inkludert sakkyndig virksomhet, ikke har fulgt egne krav om overtagelse samt oppfølging av kontroll og vedlikehold på løfteutstyr om bord på GFB.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
Mangler ved vedlikeholdsprogrammet for ståltauet.
Begrunnelse
Sviktmodi som kan utgjøre en helse-, miljø- eller sikkerhetsrisiko, skal forebygges systematisk ved hjelp av et vedlikeholdsprogram.
Under samtaler med personell om bord og i dokumentasjonsgjennomgang kom det fram at vedlikeholdsprogrammet for ståltau ikke angir metode og toleransekrav ved inspeksjon av tauet.
I KCADs vedlikeholdsprogram er inspeksjonsomfanget begrenset til visuell kontroll av ståltau; det spesifiserer ingen fysisk metode.
Da skivehjulet ble demontert og byttet ut, ble hele ståltauet inspisert og godkjent om bord. Hva inspeksjonen bestod av, er ikke registrert i vedlikeholdsprogrammet.
I MH Wirths operasjonsbeskrivelsesdokument (Doc 880015-HA-022) er det i kapittel 10.3.2 forslag til måling av det arbeidet ståltauet utfører («Winch Wire Monitoring. For lettere å kunne planlegge vedlikehold, vil kontrollsystemet loggføre timer i modus og meter kjørt. Verdiene vises i service-skjermbildet for HTV Eagle.»), men KCAD gjorde ikke dette til en del av vedlikeholdsrutinene.
Hjemmel