Oppfølging av tekniske forhold
Beskrivelse
Eni har ikke påsett at utstyr som tas i bruk holder en forsvarlig standard.
Begrunnelse
Maskinen som er i bruk er ikke i henhold til gjeldende krav i maskinforskriften.
Det var ikke kartlagt hvilke farer maskinen kan være opphav til og de farlige situasjoner som kan oppstå i tilknytning til maskinen.
Våre funn viser:
- Faren for fasthuking var ikke identifisert og ga dermed ikke et godt nok beslutningsgrunnlag for å sette i verk risikoreduserende tiltak.
- Ledeskiven var slik designet at faren for fasthuking ikke var tilstrekkelig redusert eller fjernet.
- Designen av ledeskiven bidro til at ståltauet satte seg fast under innspoling.
- Vinsjen var heller ikke designet slik at den stopper straks operasjonsspaken slippes, men at den trekker inn nye 30 cm med ståltau før den stopper helt. Dersom ståltauet setter seg fast, strammes det.
- Vinsjen manglet lastindikator, så operatøren fikk ingen indikasjon på at ståltauet satte seg fast.
Hjemmel
Identifisering av risiko i operasjon
Beskrivelse
Mangelfull identifisering av tilstander som kan føre til feil og fare- og ulykkessituasjoner ved klargjøringen av losseoperasjoner og ved ryddingen etterpå.
Begrunnelse
Risikoen ved rydding etter lossing er ikke tilstrekkelig vurdert. Beslutningsgrunnlag for eventuelle tekniske eller organisatoriske tiltak er mangelfullt, og ingen tiltak ble satt i verk.
Oppgradering av kapasiteten for arbeidsvinsjen var ikke blitt risikovurdert når denne ble oppgradert fra 10 til 13 tonn. Det foreligger ingen samsvarserklæring eller testdokumentasjon som verifiserer at sikkerheten er ivaretatt ved oppgraderingen. Det vi finner er at det er strøket over 10 tonn og endret til 13 tonn i dokumentet 229A-HHI-A-KA-6003 rev C08 på side 101. Dette er gjort den 16.8.2015. Se også 6.1.2.8 i rapporten her.
Svakheter ved design av losseslangen ble ikke tilstrekkelig risikovurdert før kompenserende tiltak ble innført.
Det er mangler ved barrierestrategien for innretningen, blant annet mangelfull identifisering av tilstander som kan føre til feil og fare- og ulykkessituasjoner.
Hjemmel
Styrende dokumenter
Beskrivelse
Nødvendige styrende dokumenter for aktivitetene i losseområdet var mangelfulle eller ikke ferdigstilt.
Begrunnelse
Noen styrende dokumenter forelå som utkast og ikke endelig godkjent (Merket Preliminary som for eksempel prosedyre for operasjon av arbeidsvinsj for rotasjon av losseslange)
Enis styrende dokumenter for losseoperasjoner skilte ikke mellom de ulike oppgavene som forskjellige grupper av personell skal utføre. Eksempler på dette er prosedyrene System and Operational Manual 229A-APL-O-MB-0001 og Offloading hose rotational procedure 229A-APL-R-KA-0019 som ikke skiller mellom oppgaver som skal utføres av prosesspersonell (Eni) og oppgaver som skal utføres av kran- og dekkspersonell (Apply Sørco).
Prosedyren Offloading hose rotational procedure 229A-APL-R-KA-0019 skal brukes for arbeidsoperasjoner under lossing, men har ingen beskrivelse av risikoen ved bruk av arbeidsvinsjen.
Noen prosedyrer hadde ikke vært systematisk prøvd ut før bruk for å se om de var entydige og brukervennlige.
Denne hendelsen og tidligere hendelser viste at det er mangelfull kjennskap til og etterlevelse av prosedyrer. Spesielt gjelder dette driftsrelaterte arbeidsprosesser, instrukser og prosedyrer.
Flere av prosedyrene finnes kun på engelsk, og gjør det vanskelig for Eni og de ulike personellgruppene å sikre at de utfører arbeidet slik det er planlagt og forutsatt.
Det foreligger ikke bruksanvisning på utstyret som vist til i maskinforskriften vedlegg 1 punkt 1.7.4.2
Hjemmel
Arbeidsprosesser
Beskrivelse
Manglende sammenheng mellom styrende dokumenter og arbeidsprosesser.
Begrunnelse
Det er vanskelig å se sammenhengen mellom styrende dokumenter på overordnet nivå og prosedyrer for enkelte arbeidsoppgaver på Goliat.
Vanskelig for medarbeidere om bord på Goliat å finne frem til de rette styrende dokumenter ved søk på Enis interne elektroniske dokumentsystem.
Ulikt innhold på samme styrende dokument som ble forevist offshore og det som ble innhentet fra landorganisasjonen (arbeidsinstruks for ledende stilling)
Enis styrende dokumenter for losseoperasjoner skiller ikke mellom de ulike oppgavene som forskjellige grupper av personell skal utføre. Eksempler på dette er prosedyrene System and Operational Manual 229A-APL-O-MB-0001 og Offloading hose rotational procedure 229A-APL-R-KA-0019 som ikke skiller mellom oppgaver som skal utføres av prosesspersonell (Eni) og oppgaver som skal utføres av kran- og dekkspersonell (Apply Sørco).
Arbeidsinstruks for utførelse av arbeid i losseområdet var ikke tilgjengelig for Apply Sørcos utførende personell men lå inne i arbeidsinstruks for Enis personell for operasjon (Operations).
Endringer med hensyn til hvilket personell som brukes til hva til hvilken tid, var ikke systematisk dokumentert. Personell har blitt satt til andre oppgaver enn det som var planlagt og forutsatt i kontrakt og stillingsinstrukser – uten en klar forankring og uten involvering av ledere med ansvar for personell, arbeidsoperasjoner eller utstyr, jf. 6.1.1 om roller og ansvar.
Hjemmel
Arbeidstakermedvirkning
Beskrivelse
Personell i drift hadde ikke medvirket i vurdering og utforming av arbeidsinstrukser og prosedyrer ved oppdatering.
Begrunnelse
Driftspersonell hadde ikke medvirket i utformingen av prosedyrene eller i vurderingen av om utforming og innhold dekker de tiltenkte funksjonene på en tilfredsstillende måte.
Prosedyrene har ikke vært systematisk prøvd ut før bruk for å se om de er entydige og brukervennlige.
Hjemmel
Ferdigstilling før oppstart og drift
Beskrivelse
Eni hadde ikke sikret at utstyret som var involvert i hendelsen var i en tilfredsstillende teknisk stand og hadde nødvendig dokumentasjon før bruk.
Begrunnelse
Det var ikke sikret at administrative krav til utstyret som CE-merking og samsvarserklæring, var i henhold til gjeldende forskrifter. Det var heller ikke sikret at bruksanvisning for det sammensatte utstyret som ivaretar opplæring, bruk og vedlikehold, var utarbeidet.
Hjemmel
Materialhåndteringsplan
Beskrivelse
Vinsjoperasjoner i D10-området er ikke omfattet av Enis materialhåndteringsplan for innretningen
Begrunnelse
Vinsjer i D10-området blir brukt til materialhåndtering, men dette fremkommer ikke av Enis materialhåndteringsplan, jf. dokumentet 229A-HHI-R-FD-0002 material handling maintenance philosophy and management plan report, som sier at alle operasjoner med materialhåndtering skal beskrives som angitt i NORSOK R-002 om løfteutstyr seksjon B.5 og B.7 om materialhåndtering. (Versjon april 2010)
Hjemmel
Roller og ansvar
Beskrivelse
Enis beskrivelse av roller, ansvar og rapporteringslinjer ved klargjøring og utføring av losseoperasjoner og ryddingen etterpå er fragmentert og uoversiktlig. Endringer i bemanningen som kan ha konsekvenser for helse, miljø og sikkerhet, er heller ikke utredet i tilstrekkelig grad.
Begrunnelse
- Planen var at Enis egne prosessoperatører skulle stå for lossingen av olje. Før første lossing den 30.3.16 ble det imidlertid bestemt å overføre enkelte arbeidsoppgaver til Apply Sørcos kran- og dekkspersonell. Dette gjaldt klargjøring av slangesystemet for lossing og spoling av losseslangen når lossingen var avsluttet, jf. 6.1.1 om roller og ansvar. Dette at ansvar og rapportering er delt mellom ulike personer og avdelinger og det i tillegg blir gjort endringer i bemanning av ulike oppgaver, gjør det vanskelig å få oversikt over ansvarsplassering i praksis. For oss virket det som det ikke var entydig for personellet hvem som hadde ansvaret for den sikkerhetsmessige klareringen av arbeidsoperasjonene som førte til ulykken.
- Ansvar og rapporteringslinjer som utøvd, på organisasjonskart, i stillingsbeskrivelser og i kontrakt mellom Eni og Apply Sørco, bærer preg av å ha blitt laget på ulike tidspunkt, og de samsvarer ikke med hverandre.
- Ifølge enkelte dokumenter skal Apply Sørcos kran- og dekkspersonell rapportere til Apply Sørcos vedlikeholdsleder om bord. Andre steder står det at rapporteringslinjene for dette personellet er til Enis marine- og logistikkleder. For oss virker det imidlertid som om kommunikasjonen om operasjonelle forhold i D10-området ikke går via disse lederne, men til Enis drift- og vedlikeholdsleder om bord. Dette bidrar til ytterligere uklarhet om hvem som tar beslutninger om arbeidsutførelse, risikovurderinger, endringer i arbeidsoppgaver og eventuell oppdatering av prosedyrer.
- Enis personell i Technical Support Group (TSG) i Hammerfest er gitt rollen som Contract representative (CR) og dermed ansvarlig for å følge opp kontrakten med Apply Sørco, men Eni har ikke klart å dokumentere endringen i tildelte arbeidsoppgaver mellom personell fra Eni og Apply Sørco ved klargjøring av og rydding etter lossing. Det er derfor uklart for oss hvordan Eni har sikret nødvendig samordning og kommunikasjon med Apply Sørco, slik at entreprenøren fikk nødvendig kjennskap til forhold som er av betydning for helse, miljø og sikkerhet. Dette tyder også på at entreprenørens involvering i planlegging og risikovurderinger ikke er ivaretatt av Eni.
- Under granskingen kom det frem at drift- og vedlikeholdsledere offshore hadde fått ny og utvidet stillingsbeskrivelse i mars 2016, uten at de har ble gjort kjent med dette. Stillingsbeskrivelsen setter krav til kompetanse som disse lederne ikke har og heller ikke visste om de skulle kurses i.
- Den tilskadekomne dekksoperatøren fra Apply Sørco arbeidet som flaggmann og signalgiver, og var tatt inn som ekstra personell i oppstartsfasen. Dette ekstra personellet ble også brukt til andre oppgaver som normalt utføres av dekkspersonell. Ifølge NORSOK R-003N om sikker bruk av løfteutstyr skal flaggmenn og signalgiver som assisterer offshorekranen, ha betegnelsen dekksoperatør. Dette innebærer krav til kurs og kompetanse utover det en ren flaggmann og signalgiver skal ha. I intervjuer fikk vi vite at mannen ikke hadde fått opplæring som dekksoperatør i henhold til NORSOK R-003N. Han manglet også maskinspesifikk opplæring og kunnskaper om de sikkerhetsmessige aspektene ved bruk av arbeidsvinsjen.
- Dekkspersonellet om bord etterlyste opplæring av ekstra personell i en e-post sendt til marine- og logistikkleder (Eni) den16.5.2016, som sendte e-posten videre til senior kran- og løfteingeniør (Eni) på land. Den 19.6.2016 sendte marine- og logistikklederen en påminnelse. Status for opplæringen var fremdeles ikke avklart da vi var om bord.
- Manglende kompetanse for kran- og løftpersonell var også del av pålegget som Eni fikk den 17.2.2016 etter tilsynet vårt 5.–7.1.2016.
Hjemmel
Kompetanse
Beskrivelse
Eni har ikke sikret en systematisk styring av kompetansen for kran- og dekkspersonellet med hensyn til vinsjsystemet og tilhørende arbeidsoperasjoner.
Begrunnelse
- Apply Sørco er kontraktsfestet til å stille personell med rett kompetanse til rådighet for Eni. Eni eier utstyret og er ansvarlig for å gjøre personell som skal betjene og utføre operasjoner med løfteutstyr, kjent med utstyret gjennom maskinspesifikk opplæring. Plattformsjefen (OIM), som er Enis øverste representant om bord, er ansvarlig for å sikre at standarden NORSOK R-003N blir fulgt under utførelse av løfteoperasjoner.
- Det involverte driftspersonellet hadde mangelfull informasjon om tekniske løsninger og trening i bruk av nytt utstyr og nye systemer som var i drift. Dekksoperatøren hadde ikke fullgod opplæring i henhold til NORSOK R-003N. Eni kunne ikke dokumentere systematisk opplæring eller opplæring av personell som er involvert i losseoperasjonen.
Eni kan ikke dokumenteres opplæring av kranfører og dekkspersonell i de maskinene som de blir satt til å bruke. De bare signerer ut utstyret på en generell sjekkliste, noe som kan gi inntrykk av at de har fått opplæring i bruken av alt løfteutstyret om bord.
Opplæringsloggen for kran, dekk og lager viser at den tilskadekomne dekksoperatøren skal ha fått brukeropplæring, deriblant i brukermanualen for utstyret. Det fremkommer derimot ikke av sjekklisten hvilke maskiner og utstyr opplæringen gjelder for. Ved gjennomgangen av opplæringsdokumentene synes det ikke foreligge en fullgod brukermanual for arbeidsvinsjen som var i bruk under hendelsen. Dette betyr, slik vi ser det, at opplæringen ikke omfatter det vinsjsystemet som er signert ut på sjekklisten.
Manglende risikovurderinger av arbeidet under hendelsen bidrar heller ikke til å gi beslutningsunderlag for å vurdere kompetansebehovene for arbeid med spoling og rotering av losseslange, og ryddearbeidet etter dette.
Kompetansebehov for kran- og dekkspersonell i andre områder om bord har vært meldt inn til Enis ledelse offshore og land tidligere, både av arbeidstakere og vernetjenesten på innretningen. Dette med bakgrunn i krav som Eni har satt til dekkspersonell i styrende dokumenter. I vår gjennomgang fant vi ikke at denne informasjonen om manglende kompetanse var dokumentert i avvikssystemet eller andre system. Arbeidstakerne og vernetjenesten hadde heller ikke fått noe svar på hvordan dette var håndtert. Saken er omtalt i rapporten etter tilsynet vårt med Enis kran og løft i januar 2016.
Endret stillingsbeskrivelse for drift- og vedlikeholdsledere offshore, jf. avvik 9.1.8 andre kulepunkt, tredje underpunkt, viser mangelfull oppfølging av kompetansekravene.
Hjemmel