Manglende teknisk integritet - dekksluke i BIT
Beskrivelse
Dekksluken hadde mangler knyttet til design av luke, utestående vedlikehold og tidligere påført skade var ikke identifisert og utbedret.
Begrunnelse
Dekksluken var slik utformet at ved heving til vertikal posisjon åpnet det seg en spalte mellom dekket og luken slik at dekksrist kunne falle ned. Under design av dekksluken var det ikke identifisert faremomenter knyttet til spalten mellom dekksluken og dekk. Dekksrist montert på lukestrukturen var ikke tilstrekkelig sikret for å kunne motstå støt fra pendlende last.
DROPS inspeksjoner hadde ikke avdekket farer ved bruk av dekksluken.
Produsent av BIT og ISF og selskap som modifiserte BIT har ikke gjennomført en tilstrekkelig risikoanalyse som ville kunnet identifisert farer ved design av dekksluke.
Boreentreprenør, Odfjell Drilling, er ansvarlig for vedlikeholdet av BIT og ISF. Dette inkluderer både forebyggende og korrigerende vedlikehold. Brukermanualen fra Kongshavn Industri AS beskriver at det skal være månedlige DROPS inspeksjoner. Boreentreprenør har etablert vedlikeholdsprogram som dekker farer for fallende last (DROPS). Planlagt DROPS inspeksjon for august 2015 var ikke utført.
Hjemmel
Manglende oppfølging
Beskrivelse
Manglende identifisering og korrigering av skade på dekksluke etter hendelsen den 19.9.2015.
Begrunnelse
To dager før hendelsen med fallende dekksristseksjon inntraff en annen hendelse i forbindelse med kutting av kveilerør i det samme området. Under kutteaktiviteten fikk deler av den aktuelle lukestrukturen på BIT BOP dekk et hardt press og ble deformert/skadet.
Skaden ble ikke rapportert til Odfjell Drilling som hadde vedlikeholdsansvaret for BIT og ISF. Det ble ikke skrevet en notifikasjon for utbedring i vedlikeholdssystemet.
Hjemmel
Mangelfull identifisering av risiko
Beskrivelse
Mangelfull identifisering av risiko i planlegging og gjennomføring av løfteoperasjonen.
Begrunnelse
Den valgte metoden for nedrigging av strekkstagkompensator medførte behov for arbeid under hengende last. I denne løfteoperasjonen befant skadet person seg under hengende last.
I forkant av planleggingen og som en del av planleggingen, ble ikke viktige forhold som arbeid under hengende last, skadet dekksluke og at det var et trangt løfteområde i tilstrekkelig grad vurdert.
STEP-listen, som ble lagt til grunn for planlegging av løfteaktiviteten, beskriver ikke risiko knyttet til arbeid under hengende last. Det fremkom at det ikke ble gjort noen egne risikovurderinger knyttet til arbeidsoperasjonene. Løfteoperasjonen under hendelsen ble utført uten at systemet for synkronløfting, som betyr at det benyttes to vinsjer, var tatt i bruk. Brukermanualen beskriver at det skal benyttes synkronløfting ved løfting over trykksatte system og kritisk utstyr.
Løfteoperasjonen foregikk i trangt løfteområde. NORSOK R-003N og Statoil arbeidsprosess/krav DW911 Løfte- og rørhåndteringsoperasjoner i Boring- og Brønnområder som Statoil legger til grunn, beskriver at løfting gjennom luker skal betraktes som blindløft. Dette krever ekstra oppmerksomhet knyttet til planlegging. Løfting gjennom flere nivåer var ikke beskrevet av en lokal prosedyre, eventuelt en SJA. Standarden beskriver videre at en spesielt bør vurdere fare for at last eller lastebærer henger seg opp i lukekarmer.
Hjemmel
Uklare roller og ansvar
Beskrivelse
Roller, ansvar og rapporteringslinjer var ikke entydig definert og forstått før og under løfteoperasjonen.
Begrunnelse
Det var CT Supervisor som ledet FJS umiddelbart før selve løfteoperasjonen, men i følge til utsagn i intervjuer var det uklart hvem som var ansvarlig for løfteoperasjonen.
Det fremkom i intervjuer at operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjonen, Heidrun drift logistikkleder, ikke var direkte involvert i planleggingen eller i FJS. Selv om lokalt vedlegg for Heidrun, OM10.01.01.01 viser til at rollen som operasjonelt ansvarlig er delegert til lagleder Wireline, fremkom det i intervjuer at det var en oppfatning blant logistikklederne at de har det overordnede operasjonelle løfteansvaret.
Det var også uklart hvem som hadde ansvaret for utarbeidelse og oppdatering av STEP-listen.
Hjemmel
Mangler i styrende dokumentasjon
Beskrivelse
Arbeidsoperasjonene beskrevet i STEP -listen var ikke forankret i styrende dokumentasjon
Begrunnelse
Som grunnlag for løfteoperasjonen var det utarbeidet en STEP-liste. Denne STEP-listen har både Baker Hughes og Statoil logo. STEP-listen er forankret i aktivitetsplanen for brønnen.
STEP-listen beskriver arbeidsoperasjoner som skal utføres av både Statoil og brønn-entreprenørene. Statoil hadde ifølge intervju ledet arbeidet med å revidere STEP-listen. I følge Statoil var både Altus Intervention og Baker Hughes involvert i utarbeidelse av STEP-listen.
STEP-listen er ifølge intervju ikke forankret i Statoil sin styrende dokumentasjon, men det er Statoil som har oppdatert STEP-listen med revisjonsnumre. Det fremkom i flere intervjuer at STEP-listen ble oppfattet som et Statoil dokument. STEP-listen var ikke forankret i Statoil styrende dokumentasjon.
Hjemmel