Bruk av og kjennskap til oppstartsprosedyre for ventilasjonsanlegget etter strømutfall
Beskrivelse
Mangelfull kjennskap til oppstartsprosedyre og de forskjellige operasjonsmodus av ventilasjonssystemet under drift.
Begrunnelse
Nødvendige driftsdokumenter var ikke tilstrekkelig detaljerte i beskrivelsen av systemet og de forskjellige driftsmodus. «HVAC control philosophy for FWD», ref. (15) var lite kjent for driftspersonellet.
Systemet ble operert i manuell modus hvor temperaturkontroll og «fail close» av dampventilen settes ut av funksjon. Kunnskap og konsekvenser ved operasjon av systemet i forskjellige operasjonsmodus var ikke tilstrekkelig kjent om bord. Det ble under samtaler om bord informert om at manuell modus ble benyttet siden temperaturreguleringen ikke fungerte i automatisk modus.
En oversikt som viste hvilke systemer som manuelt skulle startes opp etter en strømstans kunne ikke fremlegges. TKPJ har informert om at «Blackstart prosedyren» skal vise denne informasjonen.
Hjemmel
Manglende uttesting av system
Beskrivelse
Mangelfull uttesting av systemet før oppstart.
Begrunnelse
Verftet som bygget innretningen (Samsung) var ansvarlig for commissioning (idriftsettelse) av systemet før oppstart. Verifikasjon av commissioning dokumentasjon, ref. (13) viser at dampventilen og tilhørende temperaturkontroll funksjoner ikke var testet.
Hjemmel
Ansvar for drift av ventilasjonssystemet
Beskrivelse
Uklare ansvarsforhold når det gjaldt daglig drift og oppfølging av systemet.
Begrunnelse
Det fremkom under samtaler om bord at det ikke var etablert klare roller og ansvar for den daglige driften av systemet.
TKPJ hadde ikke utpekt en systemansvarlig («technical authority») på land for ventilasjonsanlegg på samme måte som for andre viktige systemer om bord.
Hjemmel
Design og dokumentasjon av systemet
Beskrivelse
Mangler ved design og dokumentasjon for systemet.
Begrunnelse
Det var ikke innebygget nødvendig sikkerhet som sørget for at dampventilen stengte ved viftestans og/eller tap av luftsirkulasjon.
Det var ingen temperaturalarmer på systemet som ga kontrollromsoperatøren informasjon om den unormale tilstanden.
Det var benyttet belter for drift av viftene til systemet. Ifølge Norsok standard H-003 anbefales direkte drift av vifter med mindre reimdrift er teknisk fordelaktig.
Grovfilteret på inntaket for ventilasjonsenheten var fjernet uten at det fremgikk av tegning eller annen dokumentasjon en begrunnelse for dette.
Systemtegning (D&ID) for systemet var ikke i fullt ut i samsvar med «as built».
Hjemmel
Vedlikeholdsdokumentasjon
Beskrivelse
Mangler ved vedlikeholdsdokumentasjon for systemet.
Begrunnelse
Vedlikeholdshistorikk på systemet var mangelfull. Det ble informert om at inspeksjoner og lokale avlesninger av instrumenter ble utført, men ble ikke alltid dokumentert i vedlikeholdssystemet STAR.
Jobbrutine for inspeksjon og utskifting av viftereimer på systemet var ikke lagt inn i STAR selv om det fremgikk av vedlikeholdshistorikken at viftereimer på systemer allerede var skiftet som en korrigerende jobb.
Hjemmel
Beredskapsanalyse
Beskrivelse
Det var mangler ved beredskapsanalysen.
Begrunnelse
I gjennomgang av dokumentasjon og ved intervjuer fremkom det at beredskapsanalysen for PJK inneholder en DFU (definerte fare- og ulykkeshendelser) for brann i hjelpesystemer. Denne analysen beskriver ikke fare ved brann i ventilasjonssystemene for boligkvarter og utstyrs- og maskinrom. Faren er ikke tilstrekkelig belyst selv om begge brannstasjonene er plassert i boligkvarteret i områder som er dekket av samme ventilasjonssystem.
Hjemmel
Konstruksjon av brannhydranter og slangeposter
Beskrivelse
Brannhydrantene og slangeposter i fremre maskinrom hadde ikke tilstrekkelig kapasitet og var ikke utrustet for effektivt å kunne bekjempe branntilløp og hindre eskalering.
Begrunnelse
To hydranter som ble brukt i den første fasen av brannslokkingen ga ikke tilstrekkelig vannmengde. Testing utført etter hendelsen (27.3.2015) viste kapasitet på 4,8 m3/t for den ene slangeposten og 8,4 m3/t for de tre andre slangepostene i området. Kapasitetskravet i regelverkets anbefalte standard Norsok S-001 er minimum 20 m3/t for hydranter og 15 m3/t for slangeposter utenfor boligkvarteret.
Det var vanskelig å få ut splint for å svinge ut slangetrommel og det var ikke benyttet sprededyser med pistolgrep.
Hjemmel
Testing av slangeposter
Beskrivelse
Mangler ved vedlikeholdsrutiner for testing av brannslanger.
Begrunnelse
Det kunne ikke fremlegges dokumentasjon som viste at brannslangene var kapasitetstestet i forbindelse med oppstart av anlegget.
Det fremgikk ikke av testrutiner i vedlikeholdssystemet hva som var kapasitetskravet til hydranter og brannslanger
Utført testing av slangepost etter hendelsen ga 8,4 m3/t ble godkjent av TKPJ selv om kapasitetskravet er betydelig høyere.
Hjemmel
Systematikk knyttet til gjennomføring av trening av innsatslag
Beskrivelse
Det var ikke et system som sikret tilstrekkelig trening av innsatslag.
Begrunnelse
I intervjuer og dokumentgjennomgang ble det observert at system for trening av innsatslag ikke sikrer kontroll av gjennomført trening. Følgende observasjoner ble gjort:
- Manglende oversikt over hvem som er forventet å delta på treningssesjoner som sikret minimum en trening per rolle per innsatslag i løpet av en oppholdsperiode.
- Systemet sikret ikke at de medlemmene i innsatslag som mister en trening får kompensert for dette. Det var heller ikke kriterier for når kompenserende trening skulle gjennomføres.
- Manglende system for å sikre at alle medlemmene i innsatslag innehar de rette sertifikater og blir sendt på kurs før sertifikater utløper.
- Manglende skille i systemet på trening og øvelser.
- Ingen mål eller krav satt til treningssesjoner f.eks. i henhold til en fagplan.
- Ingen krav til trening og opplæring i stedfortrederroller.
- Manglende kjennskap til ytelseskrav blant innsatspersonell og beredskapsledelse.
- Ingen system for å håndtere avvik fra gjennomført treningsplan.
- Det var ingen system for å registrere oppfølgingstiltak og lærepunkter fra treningssesjoner og overføre disse mellom skiftene.
Hjemmel