Maersk Drilling - Mærsk Giant - Gransking av livbåthendelse

Opplæring

Beskrivelse

Utilstrekkelig utstyrsspesifikk opplæring for Mærsk personell involvert i bruk og vedlikehold av livbåtdavitarrangementet.

Begrunnelse

Mærsk hadde utarbeidet en egen OJT (On the Job Training – Safety_Equip & Fire_Fighting) som beskriver sjekkpunkter i forbindelse med opplæring av personell involvert i blant annet utsettingsarrangement. Denne var svært generelt utformet i tilknytning til sjekkpunkter og forklaringer på systemet. Det var blant annet ingen henvisninger til brukermanual for livbåtdavit. Det var ikke gjennom OJT`en mulig å identifisere at kandidater som har gjennomgått opplæringen får nødvendig kjennskap til viktige komponenter og sjekkpunkter. Gjennom samtaler med involvert personell kom det også frem at ingen av det utførende personellet på månedlig vedlikehold kjente viktigheten av posisjonen til Manuel Brake Control handle. Kjettingen som forbinder utløsning av brems fra livbåt var det ingen som sjekket på en månedlig kontroll. Kjettingen står ikke beskrevet i sjekklisten som et eget sjekkpunkt.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 21 - Kompetanse

  (sist endret: 01.01.2023)

  jf. NORSOK R-003 vedlegg B

Prosedyrer som omhandler livbåter og evakuering

Beskrivelse

Uklarheter i flere prosedyrer som omhandler livbåter og evakuering.

Begrunnelse

Det kom frem under intervjuer med både utførende og ledende personell om bord at det var uklarheter i flere prosedyrer som omhandler livbåter og evakuering. Prosedyrer/Instrukser som kan nevnes som eksempler er «Pre Rig move-operational checklist 005/JUL 2014» punkt 60 som beskriver at en skal sjekke at alt livredningsutstyr er klart til bruk med aktuelt airgap på lokasjon. Dette er et sjekkpunkt som ut fra samtaler kom frem skulle stått på «After Rig move – Operational Checklist 001/Oct 2014». Det fantes heller ikke noe dokumentasjon på at livredningsutstyr var låret til sjø på lokasjon, utover en kommentar i Barge Engineers handover.

Evakueringsprosedyre (Launching of Lifeboats – Process Checklist 005 / Oct 2014) beskriver ikke hvor livbåtmannskap skal befinne seg i en reell evakuering. Gjennom intervjuer kom det frem at det var ulik oppfattelse blant mannskapet på hvordan dette burde gjøres. Noen mente at livbåtfører skulle gå i båt før en startet ombordsstigning, andre mente en skulle vente til alle var om bord i livbåten. Uklarhetene betyr at livbåten kunne startet låring uten livbåtmannskap om bord i en reell evakueringssituasjon.

Det er uklart hva som faktisk trenes og øves på tilknyttet livbåtførers oppgaver ettersom en ikke går om bord i livbåtene under trening eller øvelser.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 24 - Prosedyrer

  (sist endret: 01.01.2011)

Periodisk program for sakkyndig kontroll og sikring av kompetanse på personell som utfører vedlikehold

Beskrivelse

Det periodiske programmet som beskriver sakkyndig kontroll for livbåtdaviter var mangelfullt. Utførende personell som var involvert i vedlikehold av livbåtdavitarrangementet hadde ikke nødvendig kompetanse.

Begrunnelse

Mærsk legger Norsok R-003N med vedlegg H – Sakkyndig virksomhet til grunn for sikker bruk av løfteutstyr. Vedlegg H beskriver blant annet at det skal utarbeides et program som beskriver sakkyndig kontroll for hver type løfteinnretning i forbindelse med periodisk kontroll. For Mærsk Giant er dette programmet for livbåtdaviten generelt formulert uten detaljer knyttet til denne type design

Gjennom samtaler og verifikasjoner kom det frem at personell involvert i vedlikehold av livbåtdaviter ikke hadde utstyrsspesifikk kompetanse. Dette gjaldt både utførende personell på innretningen og ekstern sakkyndig virksomhet som utførte periodisk sakkyndig kontroll.

Gjennom samtaler med både Mærsk sitt utførende personell og sakkyndige kontrollører som utførte periodisk sakkyndig kontroll ble det vist manglende kjennskap til viktige enkeltkomponenter i låresystemet som kjetting og posisjon på Manual Brake Control Handle. Dette har en direkte sammenheng med det mangelfulle utarbeidede programmet for sakkyndig kontroll av denne løfteinnretningen.

Kvalifisering og oppfølging av leverandører

Beskrivelse

Kvalifisering og oppfølging av leverandører som utfører årlig vedlikehold og årlig sakkyndig kontroll på livbåtdaviter er mangelfullt.

Begrunnelse

Det ble avdekket ved befaring at entreprenør som utførte årlig vedlikehold på livbåtdaviter og gjennom samtaler med sakkyndige kontrollører at disse ikke hadde nødvendig kunnskap for å ivareta utstyret i sikker tilstand. Dette begrunnes med sist årlig vedlikehold av mekanisk brems viser mangler ved utførelse, kjennskap til brukermanual og behovet for justering av brems etter vedlikehold.

MDN bruker en egen «Lifting Gear Survey Manual» som beskriver refererte standarder og krav til kompetanse på personell involvert i kontroller. Vi kan ikke se at Mærsk har fulgt opp ansvaret for å følge opp at leverandører etterlever kravene under gjennomføringen av oppdraget i virksomheten.

Vi vurderer det som sannsynlig at personell som var innleid til å utføre det årlige vedlikeholdet i august 2014 ikke hadde utstyrsspesifikk kompetanse og at brukermanual for utstyret ikke var kjent for personellet under vedlikeholdsarbeidet.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 21 - Kompetanse

  (sist endret: 01.01.2023)

  jf. NORSOK R-003 Vedlegg B

• Aktivitetsforskriften § 47 - Vedlikeholdsprogram

  (sist endret: 01.01.2017)

  jf. NORSOK R-003 Vedlegg H

• Rammeforskriften § 18 - Kvalifisering og oppfølging av andre deltakere

  (sist endret: 01.01.2011)