StatoilHydro - gransking etter hendelse på Kollsnes
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen med kondensatlekkasje på Kollsnes 19. mai 2009.
Publisert:
31. juli 2009
- Arbeidsmiljø
- Konstruksjonssikkerhet
Velg avvik
Leverandør (Aibel): Manglende trekking av flensbolter til ventil 29-4156PT
Beskrivelse
StatoilHydro besluttet i januar 2008 å trykkteste alle grenseventiler (ca 80 stk) mellom nytt og eksisterende anlegg. Av disse var ca 20 montert i anlegget og måtte tas ut og reinstalleres. Ventil 29-4156 PT var en av disse. Denne ventilen ble tatt ut av Aibel i midten mai 2008 og overlevert StatoilHydro for lekkasjetesting. Den ble tilbakelevert til Aibel i slutten av mai 2008 for reinstallering. Flensbolter ble ikke trukket i henhold til korrekt tiltrekkingsmoment.
Begrunnelse
Undersøkelse/inspeksjon etter hendelsen avdekket at pakning manglet (blåst ut) ca mellom klokkeposisjon 10 og 2.30. Videre ble det avdekket løse bolter i flensforbindelsen hvor lekkasjen oppsto. Moment for å løsne bolter på motstående flens på ventil 29-4156PT ble registrert til ca 80 – 100 Nm, og det antas tilsvarende moment på flens hvor lekkasjen oppsto. Korrekt tiltrekkingsmoment skal være ca 300Nm.
Henvisning til annet regelverk
Beskrivelse av arbeidsprosessen med montering av ventil, trekking av flenser, kvalifikasjonskrav, trekkemoment etc er gitt av styrende dokument WR 1538 ”Flenstrekking ved arbeid på hydrokarbonførende utstyr og annet trykksatt utstyr” og ”TR 1968 Flange bolt tention”.
Leverandør (Aibel): Manglende verifikasjon av trekking av flensbolter til ventil 29-4156PT før overlevering
Beskrivelse
Ved signering, 16.8.2009, av dokument ”Ready for Commission Certificate”, og signering, 17.8.2009, av dokument ”Ready for Operation Certificate”, bekrefter leverandøren Aibel at systemet (Commision Package no 2972-C02 og MC Package no 2972-L100) med ventil 29-4156PT9 er klar for overlevering.
Ved signering overføres ansvaret fra leverandør til StatoilHydro
Begrunnelse
Undersøkelse/inspeksjon etter hendelsen avdekket at pakning manglet (blåst ut) ca mellom klokkeposisjon 10 og 2.30. Videre ble det avdekket løse bolter i flensforbindelsen hvor lekkasjen oppsto. Moment for å løsne bolter på motstående flens på ventil 29-4156PT ble registrert til ca 80 – 100 Nm, og det antas tilsvarende moment på flens hvor lekkasjen oppsto. Korrekt tiltrekkingsmoment skal være ca 300Nm.
Henvisning til annet regelverk
StatoilHydro styrende dokumenter beskriver i detalj prosessen med verifikasjoner etc ved overlevering av systemer og områder:
WR 1518 Ferdigstillelse og overlevering av systemer og områder
TR 0528 Commission strategy general for Kollsnes process plant projects
StatoilHydro: Manglende verifikasjon av trekking av flensbolter til ventil 29-4156PT før overlevering
Beskrivelse
Ved signering, 16.8.2009, av dokument ”Ready for Commission Certificate”, og signering, 17.8.2009, av dokument ”Ready for Operation Certificate”, bekrefter prosjektorganisasjonen (Prosjektet) at systemet (Commision Package no 2972-C02 og MC Package no 2972-L100) med ventil 29-4156PT9 er klar for overlevering.
Ved signering overføres ansvaret først fra leverandør til StatoilHydro prosjektorganisasjon, og deretter til StatoilHydros drift og vedlikeholdsorganisasjon.
Begrunnelse
Undersøkelse/inspeksjon etter hendelsen avdekket at pakning manglet (blåst ut) ca mellom klokkeposisjon 10 og 2.30. Videre ble det avdekket løse bolter i flensforbindelsen hvor lekkasjen oppsto. Moment for å løsne bolter på motstående flens på ventil 29-4156PT ble registrert til ca 80 – 100 Nm, og det antas tilsvarende moment på flens hvor lekkasjen oppsto. Korrekt tiltrekkingsmoment skal være ca 300Nm.
Henvisning til annet regelverk
StatoilHydro styrende dokumenter beskriver i detalj prosessen med verifikasjoner etc ved overlevering av systemer og områder:
WR 1518 Ferdigstillelse og overlevering av systemer og områder
TR 0528 Commission strategy general for Kollsnes process plant projects
StatoilHydro: Manglende ivaretakelse av påseplikten
Beskrivelse
StatoilHydro har ikke fulgt opp eget styringssystem for å sikre etterlevelse av krav gitt i styrende dokumenter.
Begrunnelse
Beskrivelse av arbeidsprosessen med montering av ventil, trekking av flenser, kvalifikasjonskrav, trekkemoment etc er gitt av styrende dokument:
- WR 1538 Flenstrekking ved arbeid på hydrokarbonførende utstyr og annet trykksatt utstyr.
- TR 1968 Flange bolt tention.
StatoilHydro styrende dokumenter beskriver i detalj prosessen med verifikasjoner etc ved overlevering av systemer og områder:
- WR 1518 Ferdigstillelse og overlevering av systemer og områder
- TR 0528 Commission strategy general for Kollsnes process plant projects
Henvisning til annet regelverk
Midlertidig forskrift § 10 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem.
Gassco: Manglende ivaretakelse av påseplikten
Beskrivelse
Gassco, som operatør, har ikke fulgt opp at StatoilHydro har ikke fulgt opp eget styringssystem for å sikre etterlevelse av krav gitt i styrende dokumenter
Begrunnelse
Beskrivelse av arbeidsprosessen med montering av ventil, trekking av flenser, kvalifikasjonskrav, trekkemoment etc er gitt av styrende dokument:
- WR 1538 Flenstrekking ved arbeid på hydrokarbonførende utstyr og annet trykksatt utstyr.
- TR 1968 Flange bolt tention.
StatoilHydro styrende dokumenter beskriver i detalj prosessen med verifikasjoner etc ved overlevering av systemer og områder:
- WR 1518 Ferdigstillelse og overlevering av systemer og områder
- TR 0528 Commission strategy general for Kollsnes process plant projects
Henvisning til annet regelverk
Midlertidig forskrift § 10 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem.
Velg forbedringspunkt
Nedstengingsfilosofi
Beskrivelse
Nedstenging av prosessanlegget på Kollsnes besluttes av kontrollromspersonell og utløses manuelt. Beslutningsgrunnlaget er signal fra gassdeteksjonssystemet og etterfølgende visuell verifikasjon av operatør.
Pålitelighet av gassdeteksjonssystem bør vurderes i forhold til om det er tilstrekkelig til å gi automatisk nedstenging, jf midlertidig forskrift § 27 om sikkerhetsfunksjoner.
Begrunnelse
Mengde av innestengt væske/kondensat
Beskrivelse
Hendelsen viser at det i kondensatrøret (10-PT-29-4027-BS20A) er en betydelig mengde kondensat (ca 12 tonn), uten mulighet for seksjonering eller trykkavlasting mot fakkel. Ved en eventuell antennelse av lekkasje kan denne mangel på seksjonering og trykkavlasting kunne få betydning for skadeomfang.
Det bør vurderes om seksjonering og eventuelt trykkavlasting kan bidra til risikoreduksjon. Jf midlertidig forskrift § 30 om prosessering og lagring av brann- og eksplosjonsfarlige varer.
Begrunnelse
Fartøy ved kai ved fabrikkalarm
Beskrivelse
Hendelsen avdekket at det ikke foreligger faste rutiner for hvordan fartøy ved kai skal forholde seg ved fabrikkalarm.
Det bør vurderes å etablere faste rutiner i forhold til aktiviteter på fartøy og tennkildekontroll, jf midlertidig forskrift § 7 om risikoreduksjon
Begrunnelse
PA i mønstringsområdet
Beskrivelse
Hendelsen avdekket at velferdsbygget ikke er knyttet til PA anlegget på Kollsnes. Dette førte til at beredskapsledelsen måtte gi informasjon til mønstret personell ved bruk av ”ropert”. De som er mønstret i velferdsbygget får på denne måten informasjon til forskjellig tid og på annen måte enn de som for informasjon over PA anlegg.
Dersom velferdsbygget skal benyttes som mønstringssted, bør det vurderes å knytte bygget til PA anlegget på Kollsnes, jf midlertidig forskrift § 47 om beredskap.