Hopp til hovedinnhold
  • Regelverk
  • Tilsyn
  • English

Hva leter du etter?

English

  • Alle forskrifter

  • Lover

  • Endringer og høringer

  • PDF av regelverket

  • Eldre forskrifter

Regelverk

  • Alle forskrifter

  • Lover

  • Endringer og høringer

  • PDF av regelverket

  • Eldre forskrifter

  • Tilsynsrapporter

  • Granskingsrapporter

  • Samtykker

  • Samsvarsuttalelser (SUT)

  • Meldingar om pålegg

Tilsyn

  • Tilsynsrapporter

  • Granskingsrapporter

  • Samtykker

  • Samsvarsuttalelser (SUT)

  • Meldingar om pålegg

  • Alle tema

  • Risikonivå (RNNP)

  • Ord og uttrykk

  • Hovedtema 2025

Tema og fagstoff

  • Alle tema

  • Risikonivå (RNNP)

  • Ord og uttrykk

  • Hovedtema 2025

  • Arrangementer

  • Tidligere arrangementer

Arrangementer

  • Arrangementer

  • Tidligere arrangementer

  • Trepartssamarbeid

  • Ansvarsfordeling

  • Sikkerhetsforum

  • Regelverksforum

Trepartssamarbeid

  • Trepartssamarbeid

  • Ansvarsfordeling

  • Sikkerhetsforum

  • Regelverksforum

  • Kven er Havtil?

  • Organisasjon

  • Q&A: Forstå det norske regimet

  • Internasjonalt samarbeid

  • Ledige stillinger

Om oss

  • Kven er Havtil?

  • Organisasjon

  • Q&A: Forstå det norske regimet

  • Internasjonalt samarbeid

  • Ledige stillinger

  • Kontaktpersoner

  • Innrapportering til Havtil

  • Søk om innsyn

  • Varsle oss

Kontakt oss

  • Kontaktpersoner

  • Innrapportering til Havtil

  • Søk om innsyn

  • Varsle oss

  • Regelverk
  • Tilsyn
Granskingsrapporter

Statoil - gransking etter hendelse på Mongstad

Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hydrokarbonlekkasjen på Mongstad 12. september 2010.

Publisert: 8. november 2010
  • Prosessikkerhet

Velg avvik

Mangelfull lagerstyring Mangelfull kompetanse

Mangelfull lagerstyring

Beskrivelse

Det ble avdekket mangelfull styring av plukklageret brukt av automatikerene.

Begrunnelse

  • Plukklageret har ikke systematisk registrering av brukt utstyr inn eller ut.
  • Det ble under befaringen avdekket mangelfull merking av termolommer og annet utstyr.
  • Termolommer av forskjellige typer var lagret i de samme kassene.
  • Under befaringen framstod plukklageret som uoversiktelig. Brukt utstyr og komponenter var tilfeldig lagret i kasser, på gulv, bord og hyller.

Henvisning til annet regelverk

Midlertidig forskrift § 10 om styring og § 34 om vedlikehold.

Mangelfull kompetanse

Beskrivelse

Det var mangelfull kompetanse hos personell som arbeidet på reaktorene.

Begrunnelse

  • Det er opplyst at det ikke er krav ut over fagplanen for automatiker på Mongstad. Det henvises til ”forskrift om kvalifikasjoner for elektrofagfolk” utgitt av DSB, men denne går ikke spesifikk inn på krav til kompetansen for automatikere som jobber på Mongstad. Det vises også til rotasjon av lærlinger i anlegget for å få kunnskap om instrumentering i de forskjellige delanleggene. Automatikerene er ansvarlig for kontroll og utskifting av termolommene på reaktorene.
  • Termolomme med skrukobling, som ble satt inn i mars 2010, er beregnet på bruk i brennkammer på f. eks CO-kjeler. Termolommer som skal brukes på reaktor har termolomme sveiset til flensen, ref bildene 3 og 4a og 4b.
  • Arbeidslagene som utfører følgende:
    1. løsner flenser
    2. kontrollerer/bytter
    3. trekker til flenser
    4. "punching"
    5. oppstart

hadde muligheten til å se at feil termolomme var satt inn, men dette ble ikke fanget opp. I mars 2010 var det også mulighet til å avdekke at feil type termolomme var satt inn, under utføring av arbeidsoppgavene 3 til 5.

Henvisning til annet regelverk

Midlertidig forskrift § 8 om kompetanse

Risikoreduksjon

Beskrivelse

Da hendelsen inntraff var en reaktor i drift, en reaktor under oppkjøring, R-5006, og en reaktor tatt ut av drift. Reaktoren som var i drift, ble ikke kjørt ned da lekkasjen oppstod på R-5006. Det ble heller ikke vurdert å ta en kontrollert stans av denne reaktoren. Dette var en medvirkende faktor til at lekkasjen på varmeveksler E-5002 oppstod. I dagens rutiner/ prosedyrer er det ikke noe som tilsier at slike vurderinger skal gjøres i en beredskaps­situasjon.

Det er samme fødepumpe for alle reaktorene. Dette betyr at pumpetrykket står helt fram til ventilene som ble stengt av nødstoppen for reaktor R-5006. Isoleringsventilen for føden til reaktoren, HV-602, er manuell. Det var ikke mulig å komme til denne ventilen, HV-602, når lekkasjen fra R-5006 pågikk. Dette medførte at det var føde inn til varmeveksleren under hele hendelsen. Ventilen ble først stengt når beredskapsledelsen vurderte det som sikkerhets­messig forsvarlig å sende personell inn for å stenge ventilen. Statoil har ikke vurdert om avstengingsventilene til reaktorene bør gjøres om til fjernopererte ventiler.

Lekkasje i dette området i forbindelse med nødstopp er kjent for operatørene.

Ref midlertidig forskrift § 7 om risikoreduksjon andre ledd ” Ved reduksjon av risiko skal den ansvarlige velge de tekniske, operasjonelle eller organisatoriske løsningene som etter en enkeltvis og samlet vurdering av skadepotensialet og nåværende og framtidig bruk gir de beste resultatene, så sant kostnadene ikke står i et vesentlig misforhold til den risikoreduksjonen som oppnås.”

I følge Statoils kritikalitetsvurdering av termolommen er den av lav kritikalitet og kan ha to måneders leveringstid. Anbud for nye termolommer var innhentet og tilbud var mottatt. Av denne grunn var det kun tilgjengelig termolommer på plukklageret. Det var planlagt for mulig utskifting av termolommer uten å sjekke om det var deler på lager.

Ref midlertidig forskrift § 34 om vedlikehold.

Begrunnelse

Vedlegg

  • Granskingsrapport - Statoil - Mongstad (PDF)

Kontakt oss

  • Kontaktpersoner
  • Søk om innsyn
  • Varsle oss

Hold deg oppdatert

  • Magasiner og publikasjoner
  • Abonner på nyheter
  • Ledige stillinger

Professor Olav Hanssens vei 10
Postboks 599, 4003 Stavanger

Telefon: 51 87 32 00
E-post: postboks@havtil.no 

Faktura ønskes sendt som EHF
Organisasjonsnummer: 
986 174 613

 

Droppsone
Opphavsrett
Personvernerklæring
Tilgjengelighetserklæring

  • Facebook
  • Linkedin
  • Youtube
  • Instagram
Havindustritilsynet © 2025