StatoilHydro - Eirik Raude - gransking etter hendelse med utslipp av hydraulikkolje

Svakheter med løsning med hensyn til vedlikehold

Beskrivelse

Den tekniske løsningen på kjedet er identisk med leveransen fra byggeperioden og er ikke vedlikeholdsvennlig. Svakheter med dette er ikke avdekket i forbindelse med utvikling av design eller før riggen startet boringen i Barentshavet. Se kommentarer i kapittel 2.1.3.

Begrunnelse

Hydraulikkslangene er ikke tilgjengelige for tilstrekkelig inspeksjon/vedlikehold under en normal boreoperasjon. Slangene er fullt tilgjengelig kun når BOP og stigerør ikke er installert

Hjemmel

• Innretningsforskriften § 5 - Utforming av innretninger

  (sist endret: 01.01.2015)

• Innretningsforskriften § 10 - Anlegg, systemer og utstyr

  (sist endret: 01.01.2025)

Test i forbindelse med ferdigstilling (commissioning) avdekket ikke svakheter i design

Beskrivelse

Dagens tekniske løsning på kjedet er identisk med leveransen fra byggeperioden og ferdigstillelsestesten avdekket heller ikke svakhetene med design.

Begrunnelse

Feil på slangen oppsto under normal bruk.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 16 - Installering og ferdigstilling

  (sist endret: 01.01.2013)

Vedlikeholdsprogrammet er ikke utviklet og tilpasset aktuell design på utstyret

Beskrivelse

Vedlikeholdsprogrammet har til hensikt å fokusere på arbeidsprosesser for utvikling, oppdatering og forbedring av forebyggende vedlikeholdsprogram (ref. ”Vedlikeholdsprogram” i vedlegg 7). 

I parkert tilstand, som er den mest vanlige tilstanden til BOP-gaffel vil man ikke ha tilgang til visuell observasjon av hele kjedet. I parkert tilstand kan ikke vedlikehold (månedlig og 6 månedlig) og andre inspeksjoner (for eksempel i følge Standing instructions og anbefalinger i SJA) utføres dersom det er begrensinger på vær eller lysforhold. BOP-gaffel har imidlertid ingen operasjonelle begrensinger, så lenge stigerøret ikke er installert. I parkert tilstand for BOP-gaffel må det bygges stillas for at lekkasjepunktet i hydraulikkslangen skal kunne observeres.

Vedlikeholdsprogrammet har ikke avdekket de ovennevnte svakhetene.

Begrunnelse

Intervjuer og verifikasjon av vedlikeholdssystemet

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 45 - Vedlikehold

  (sist endret: 01.01.2017)

Korrigerende vedlikeholdsarbeid er ikke utført i henhold til plan

Beskrivelse

Arbeidsordren anga at hydraulikkslangen må skiftes når brønnen (Hydros) var ferdig boret og BOP-gaffelen kunne beveges igjen. Hydros boring (Obelix) ble avsluttet i slutten av mars og innretningen ble overtatt av Statoil uten at den korrektive arbeidsordren var blitt utført (”Rapportering” i vedlegg 7).

Begrunnelse

Arbeidsordren (2005-01740) er ikke utført og dette er ikke fanget opp av systemet

Intervjuer

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 48 - Planlegging og prioritering

  (sist endret: 01.01.2011)

Risikoanalyser (HAZID/HAZOP) har ikke avdekket fare for mekanisk slitasje på hydraulikkslangene.

Beskrivelse

HAZOP-gjennomgangen av anlegget identifiserte ikke mekanisk slitasje som en svakhet på hydraulikksystemet til BOP-gaffelen som er beskrevet i kapittel 5.1. HAZOP og påfølgende SJA kan betegnes som organisatorisk barriere. Det skal være kjent hvilke barrierer som er etablert og hvilken funksjon de skal ivareta, samt hvilke krav til ytelse som er satt til de tekniske, operasjonelle eller organisatoriske elementene som er nødvendige for at den enkelte barrieren skal være effektiv. Det er ikke beskrevet hvilke krav til ytelse det er på barrierene til dette systemet.

Begrunnelse

HAZID/HAZOP, rev 4

Hjemmel

• Styringsforskriften § 5 - Barrierer

  (sist endret: 01.01.2015)

• Styringsforskriften § 16 - Generelle krav til analyser

  (sist endret: 01.01.2021)

• Styringsforskriften § 17 - Risikoanalyser og beredskapsanalyser

  (sist endret: 01.01.2018)

Styring av aktiviteten

Beskrivelse

Uklar bruk og forståelse av ”standing instructions” og sikker jobb analyser (SJA) i forbindelse med bruk av BOP-gaffel

Det er utarbeidet ”Standing Instructions” for bruk av BOP-gaffel, men det er uklart om denne er fulgt i forbindelse med den aktuelle operasjonen. Det er ikke utført spesifikk SJA for selve bruken av BOP-gaffel slik det er spesifisert i HAZID/HAZOP. Det er utført en overordnet SJA. Dvs. forhold som har med utslipp fra BOP-gaffel er ikke inkludert i den utførte SJA. Det er også uklart i hvor stor grad en ”Standing instruction” skal erstatte en SJA (ref. kompenserende tiltak i HAZID/HAZOP). 

Begrunnelse

Dokumentert SJA 

”Standing instruction”

Kompenserende tiltak i HAZID/HAZOP

Intervjuer

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 24 - Prosedyrer

  (sist endret: 01.01.2011)

Uklar forståelse av rutiner i forbindelse med bruk av isolasjonssertifikat for åpning og stenging av hydraulikksystemet ved bruk av BOP-gaffel

Beskrivelse

”Standing instructions” for isolering og de-isolering av hydraulisk utstyr i Moonpool er beskrevet som kompenserende tiltak i HAZID/HAZOP. Instruksjonen  spesifiserer at utstyr på kjellerdekket skal isoleres når det ikke er i bruk, ved at det skrives ut et isoleringssertifikat med tilhørende fysisk låsing av ventilene og oppbevaring av nøkkel i henhold til prosedyre. Detaljforståelsen av instruksen var uklar. Dette gikk på tiden ventilen skulle isoleres, og hvor lenge et slikt sertifikat var gyldig. Det framgikk ikke av framlagt dokumentasjon (isolasjonssertifikat) at dette var brukt etter instruksen i forbindelse med siste operasjon av BOP-gaffelen.

Begrunnelse

Intervjuer

Isoleringssertifikat som sier at ventilen var tydelig stengt 27.3.2005 og deretter åpnet 28.3.2005. Etter dette er det ikke lagt fram dokumentasjon om ventilen var isolert eller ikke. Ifm. hendelsen sier imidlertid undervannsingeniøren at han åpner ventilen umiddelbart før hendelsen den 12.4.2005 kl. 1530. 

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 24 - Prosedyrer

  (sist endret: 01.01.2011)