Odfjell Drilling - gransking etter hendelse på Deepsea Bergen
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen på Deepsea Bergen 28. februar 2009, hvor person ble skadet.
Publisert:
22. juni 2009
- Boring og brønn
Velg avvik
Mangelfull ledelse, risikoforståelse og risikovurdering
Beskrivelse
Mangelfull arbeidsledelse i forbindelse med planlegging, risikoforståelse og risikovurdering av arbeidsoperasjoner.
Begrunnelse
Ledelsen har ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp planlegging og gjennomføring av de gjeldende operasjonene for å sikre at disse kunne gjennomføres på en sikker og forsvarlig måte, og i henhold til regelverk og interne prosedyrer;
- risiko ved parallelle operasjoner ble undervurdert av ledende og utførende personell på innretningen i gjennomføringen av operasjonene.
- møtekulturen ved at det gjennomføres møter uten at alle involverte er til stede. Under intervjuer kom det frem at det kunne forekomme at ikke alle involverte i planleggingen deltar på møtene i borebua. Men at de da skulle oppdatere seg i etterkant.
- kommunikasjonen foregikk på både norsk og engelsk når det var norsk og engelsk personell på skiftet. Arbeidsspråket skulle da være engelsk.
- det fremkommer av intervjuer at det ikke synes å være entydig arbeidsledelse for operasjonene på boredekket, ledelsen aksepterte og deltok i gjennomføring av samtidige aktiviteter (montere beskyttelsesgitrene samtidig med forberedelse av neste boreoperasjon).
- manglende etterlevelse av prosedyrer. Det fremgikk av intervjuene at det ikke er praksis å bruke sjekklistehåndboken, i sjekklistehåndboken foreligger det blant annet sjekklister for planlegging og igangsetting av arbeid.
- det fremkom også under intervjuene at det er praksis og ha personer i rød sone samtidig som en opererer utstyr i området, uten at det utarbeides SJA og arbeidstillatelse for aktivitetene.
Hjemmel
Mangelfull planlegging, tilrettelegging og utføring
Beskrivelse
Arbeidet med å rengjøre vinduer på borebua og sikre beskyttelsesgitteret var mangelfullt planlagt og risikovurdert.
Begrunnelse
- På grunn av at den nye vaskemetoden ikke fungerte tilfredsstillende, måtte en nå løfte opp beskyttelsesgitteret for å rengjøre vinduene. Denne arbeidsoperasjonen er ikke beskrevet i prosedyre, og det var heller ikke utført SJA (sikker jobb analyse). Dette kom frem under intervjuer og dokument gjennomganger.
- Det var heller ikke utført SJA for jobben med å sikre beskyttelsesgitteret etter at disse var blitt skjøvet av hengslene ved den initierende hendelsen. Dette kom frem under intervjuer og dokument gjennomganger.
- Det fremkom under intervjuer at ikke alle på boredekket var informert om jobben med å sikre beskyttelsesgitteret.
- Det fremgikk av intervjuene at det ikke er praksis å bruke sjekkliste håndbok der en blant annet har sjekklister og sikkerhetsjekk for planlegging og igangsetting av arbeid.
- Det fremkom også at det var praksis og ha personer i rød sone samtidig som en opererte utstyr i området.
- Vi observerte under befaringen at beskyttelsesgitteret manglet den originale festeanordningen, og at behovet for denne festeanordningen først ble identifisert etter at beskyttelsesgitteret var blitt skjøvet av hengslene.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Aktivitetsforskriften § 28 om tiltak ved utføring
Mangelfull kommunikasjon
Beskrivelse
Mangelfull kommunikasjon i forbindelse med samtidige aktiviteter på boredekk.
Begrunnelse
- Det fremkom under intervjuer at ikke alle på boredekket var informert om jobben med å vaske vinduene til borebua og jobben med å sikre beskyttelsesgitteret. Personer som var direkte involvert i begge hendelsene, hadde ikke tilstrekkelig kjennskap til de samtidige aktivitetene på boredekket.
- Under intervjuer kom det frem at det kunne forekomme at ikke alle involverte i planleggingen deltar på møtene i borebua. De skulle da oppdatere seg i etterkant.
- Det fremkom også at det er relativt mye kommunikasjon over radiosambandet (kanal 9), og at dette medfører at det kan være utfordrende å oppfatte nødvendig informasjon.
- LRA ble operert uten at dette ble tilstrekkelig kommunisert. (Bruk av bekreftende kommunikasjon på radio)
- Det kom frem under intervju at ved arbeidet med å sikre beskyttelsesgitteret, skulle LRA tas ut av drift. Det er en egen isoleringsbryter i borebua.
- Etter den initierende hendelsen hvor beskyttelsesgitrene ble skjøvet av hengslene, ble det utført et møte ”timeout for safety”, der en identifiserte årsakene til hendelsen. Det er lite som tyder på at årsakene til hendelsen har blitt forstått og at tiltak er tilstrekkelig kommunisert.
Hjemmel
Mangelfulle prosedyrer og instruksjoner
Beskrivelse
Det er mangelfulle prosedyrer og instruksjoner for aktiviteter på boredekk
Begrunnelse
- På kartet som viser soneinndeling på boredekket (rød/ grønn sone), er det ikke klart definert hvilken sonekode som er gjeldende for taket på borebua. Tilkomstplattformen, taket og borebua er ikke fargelagt på sonekart.
- Det kan ikke fremvises prosedyre som beskriver isolering og deaktivering av LRA. Det er kun definert isolering hvis en har behov for å jobbe på hydraulisk arm og slanger. Det kom frem under intervju at det er en isoleringsbryter for hydraulisk pumpe til LRA i borebua, men isoleringsbryter er ikke beskrevet i prosedyren for LRA (ref DSB-Q-PR-IIII-C-129)
- Under befaring ble det observert at rekkverket på taket av borebua gir en utilstrekkelig beskyttelse mot LRA (se figur 3 og 4)
- Det kan ikke fremvises prosedyre som gir retningslinjer for samtidige aktiviteter på boredekket. Det fremkom av intervjuer at det er vanlig praksis å ha flere pågående aktiviteter samtidig på boredekket.
- Det er ikke en oppdatert prosedyre for rengjøring av borebuvinduene. Vi har mottatt prosedyre for vasking av operatørkabiner i boretårnet, men denne reflekterer ikke den nye vaskemetoden.
- Prosedyre 6.6 systemsopplæringsmanual for LRA (lower racking arm) er mangelfull. Denne viser kun maskintegninger og installering av trommel for det hydrauliske slangesystemet.
Hjemmel
Mangelfull etterlevelse av prosedyrer og instruksjoner
Beskrivelse
Sentrale prosedyrer ble ikke etterlevd ved planlegging og gjennomføring av operasjonen.
Begrunnelse
Det er beskrevet i prosedyren ”Bruk av sperringer, ref L3-NO-SA-ALL-PR-011” i punkt 4.5 om boredekk: ”ved normale boreoperasjoner skal det ikke være personell i rødt område. Alt utstyr skal stå i ro dersom personell må innenfor avsperret område”. Videre i dette punktet” ved arbeidsoperasjoner hvor det ikke foreligger prosedyre (TOP) skal det utarbeides SJA og arbeidstillatelse må godkjennes”.
- Det var flere personer i rød sone under begge hendelsene der en opererte LRA.
- Det var ikke utarbeidet SJA eller arbeidstillatelser forut for disse aktivitetene.
- Det fremkom også under intervjuene at det er praksis og ha personer i rød sone samtidig som en opererer utstyr i området.
Det var heller ikke utarbeidet SJA for:
- vask av borebuvinduer der en måtte løfte opp beskyttelsesgitter
- sikringsarbeidet av beskyttelsesgitter
Det fremgikk av intervjuene at det ikke er praksis å bruke sjekklistehåndbok der en blant annet har sjekklister for planlegging og igangsetting av arbeid.