HydroShell - Oseberg B - gransking etter hendelse med personskade
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen på Oseberg B 26.4.2005, hvor en person ble skadet.
Publisert:
3. januar 2005
- Boring og brønn
Pålegg etter gransking av hendelse på Oseberg B
Pålegg gitt
12. juli 2005
Svarfrist 1. oktober 2005
Med hjemmel i styringsforskriften § 21, aktivitetsforskriften §§ 83, 80 og 19, samt rammeforskriften § 58, pålegges Prosafe Drilling Services AS å gjennomgå sine operasjoner på rørdekket på Oseberg B, og identifisere og iverksette nødvendige tiltak for å sikre at slike operasjoner gjennomføres i tråd med regelverkets krav.
Basert på denne gjennomgangen skal Prosafe Drilling Services AS videre gjennomføre undersøkelser for å klargjøre hvorvidt mangler avdekket på rørdekket på Oseberg B også gjør seg gjeldende på andre av Hydros innretninger hvor selskapet er involvert, og eventuelt iverksette nødvendige tiltak for å utbedre disse.
Hjemmel
Hva er forskjellen på et pålegg og et varsel om pålegg?
Et pålegg er et enkeltvedtak fattet i medhold av regelverket. Før vi gir et pålegg, sender vi som regel et "varsel om pålegg" til de berørte selskapene.
Et varsel om pålegg er verken et virkemiddel eller en advarsel om sanksjon, men et ledd i vår saksbehandling hvor vi ber aktøren vurdere faktagrunnlaget. Varselet er bare et første steg før det blir fattet et enkeltvedtak.
Et pålegg er et sterkt forebyggende virkemiddel som er juridisk bindende for mottakeren.
Velg avvik
Mangelfull styring av operasjoner på rørdekket
Beskrivelse
Mangelfull styring av operasjoner på rørdekket
Begrunnelse
- Handovermøter med dekksmannskapet, hvor viktig informasjon skal gis og mottas, synes ikke å være strukturert og styrt.
- Rørhåndteringsoperasjonen ble ikke tilstrekkelig planlagt. Dekksmannskapene startet opp aktiviteter uten en klar fordeling av arbeidsoppgaver og funksjoner.
- Området var ikke klarert sikkerhetsmessig. Det var mangelfull oversikt over folk i området og i transportveien for rørhåndteringen under operasjonen.
- Det var ingen kommunikasjon mellom kranoperatør og personer i området, selv om disse hadde radio. Oppstart av løfteoperasjonen ble dermed ikke meddelt.
- Vitneutsagn indikerer at løfteoperasjonen forgikk parallelt med klargjøring av rør (påsetting av protektorer) som skulle sendes til land senere på natten, uten at aktivitetene var planlagt som samtidige aktiviteter.
- Det har vært gjentatte brudd på sperringer på rørdekket. Tiltakene synes kun å være rettet mot enkeltpersoner og Synergi rapportene angir ikke tiltak utover dette.
Henvisning til annet regelverk
Aktivitetsforskriften §§ 28, 30, 80 ledd 2 og 3 og 83,
Jf. NORSOK R-003, kap. 4 om Sikker bruk av løfteutstyr og kapittel 6 om tileggskrav for ulike løfteinnretninger
Jf. Prosafe Well Manager dokument PDS-WM-OSB-848-Rørdekk: Bruk av Gantrykran, Revisjon 05 datert 24.02.05
Prosedyrer for utførelse av løfteoperasjoner ble ikke fulgt
Beskrivelse
Prosedyrer for utførelse av løfteoperasjoner ble ikke fulgt
Begrunnelse
- Løfteleder ble formelt ikke utpekt.
- Flaggmann ble ikke utpekt. Det kom også fram i intervju at bruk av flaggmann på rørdekket ikke ble praktisert.
- Løfteområdet var ikke klarert for personell.
- Personer befant seg innenfor avsperret område under løfting.
- Personell befant seg under hengende last.
Henvisning til annet regelverk
Aktivitetsforskriften §§ 22, 83,
Jf. NORSOK R-003, kap. 6.3,
Jf. Prosafe Well Manager dokument PDS-WM-OSB-848-Rørdekk: Bruk av Gantrykran, Revisjon 05 datert 24.02.05, pkt. 3.1 og vedlegg
Det var ikke sikret at involvert personell hadde den nødvendige kompetansen for å kunne utføre aktivitetene på rørdekket på en trygg måte
Beskrivelse
Det var ikke sikret at involvert personell hadde den nødvendige kompetansen for å kunne utføre aktivitetene på rørdekket på en trygg måte
Begrunnelse
- Familiarisering med Gantry kran er ikke adressert i prosedyren ”Initiell opplæring offshore” med opplæringsplan som skal ivareta at personellet har opparbeidet tilstrekkelig utstyrsopplæring på Oseberg B til å kunne håndtere utstyret på en sikker og effektiv måte.
- Fra intervju framkom det at det synes å være en tilfeldig struktur på den utstyrsspesifikke opplæringen på Gantry kranen.
- Det forelå ingen brukermanual på kranen
- Det kunne ikke fremlegges dokumentasjon på at kranfører hadde gjennomført utstyrsspesifikk opplæring på rørhåndteringskranen ombord. Kranfører var videre ikke kjent med om slik dokumentasjon eksisterte.
- Opplæringen som ble gitt har ikke identifisert områder med risiko på rørdekk ved bruk av rørhåndteringskran, f.eks med hensyn til blindsoner.
Henvisning til annet regelverk
Aktivitetsforskriften §§ 19 og 83,
Jf. Norsok R-003N, pkt. 4.1, samt vedlegg B, punkt B.6,
Jf. Prosafe Well Manager dokument PDS-WM-OSB-848-Rørdekk: Bruk av Gantrykran, Revisjon 05 datert 24.02.05, vedlegg pkt. 2
Mangelfull dokumentstyring
Beskrivelse
Mangelfull dokumentstyring
Begrunnelse
- Hydros prosessdokument for løfteoperasjoner (DR 23 – Løfteoperasjoner) foreligger i ulike versjoner i APOS (Arbeids Prosess Orientert Styring).
- Ptil fikk overlevert feil versjon av DR 23 på innretningen som Hydros styrende dokument
- Prosafes dokument ” Well Manager dokument PDS-WM-OSB-848-Rørdekk: Bruk av Gantrykran, Revisjon 05 datert 24.02.05” referer til Hydro sitt utgåtte styrende dokument ”DB 08-P09”
- Det kunne ikke fremlegges en brukermanual for rørhåndteringskranen.
- Selskapenes fremlagte prosedyrer synes ikke å gi tilsvarende sikkerhetsnivå som af § 83 sammenholdt med NORSOK R-003N. Det følger eksempelvis av forskriftskravet om forsvarlig utføring, jf. også NORSOK R-003N, krav til innholdet i den utstyrsspesifikke opplæringen.
Henvisning til annet regelverk
Aktivitetsforskriften §§18 pkt. b, 22 og 83,
Styringsforskriften § 12 om informasjon
Jf. NORSOK R-003N, vedlegg A (Roller og Ansvar - plattformsjef)
Gulmerket evakueringsvei var sperret
Beskrivelse
Gulmerket evakueringsvei var sperret
Begrunnelse
- Gulmerket rømningsvei rundt rørdekket var brukt som lagringsområde for konteinere. Dette syntes å være akseptert, uten at noen formelle beslutninger lå til grunn for dette.
- Sikkerhetshåndboka for innretningen anviste sperret vei som evakueringsvei.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om beredskap i petroleumsvirksomheten §§ 23 om redning og 24 om evakuering.