Eni Norge - Ocean Vanguard - gransking av hendelse
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen med en ukontrollert utrausing av ankerkjetting på Ocean Vanguard 14.12.2004
Publisert:
4. januar 2004
- Barrierestyring
- Konstruksjonssikkerhet
Pålegg etter gransking av kjettingutrausing på Ocean Vanguard 14.12.2004
Pålegg gitt
15. juni 2005
Svarfrist 1. oktober 2005
Med hjemmel i styringsforskriften §§ 3 og 11, og aktivitetsforskriften § 42, jamfør rammeforskriftens § 58, pålegges Diamond Offshore Netherlands BV å:
- gjennomgå eget styringssystem og egen organisasjon for å identifisere årsaker til påviste avvik
- utarbeide en forpliktende og tidfestet plan for aktiviteter som skal hindre gjentakelse av denne typen avvik
Planen som nevnt i pkt. b) skal presenteres innen 17.6.2005.
Resultatene, herunder effekten av gjennomførte tiltak, skal presenteres for Ptil.
Hjemmel
Hva er forskjellen på et pålegg og et varsel om pålegg?
Et pålegg er et enkeltvedtak fattet i medhold av regelverket. Før vi gir et pålegg, sender vi som regel et "varsel om pålegg" til de berørte selskapene.
Et varsel om pålegg er verken et virkemiddel eller en advarsel om sanksjon, men et ledd i vår saksbehandling hvor vi ber aktøren vurdere faktagrunnlaget. Varselet er bare et første steg før det blir fattet et enkeltvedtak.
Et pålegg er et sterkt forebyggende virkemiddel som er juridisk bindende for mottakeren.
Velg avvik
Mangelfull drift og vedlikehold av ankervinsjer
Beskrivelse
- Mangelfullt vedlikehold av ankervinsjer slik at de ikke var i stand til å utføre sin tiltenkte funksjon.
- Mangelfull kjennskap til styrende dokumenter for bruk av ankervinsjer.
- Mangelfull dokumentasjon på vedlikehold av ankervinsjer.
Begrunnelse
Nødvendig informasjon om forankringen på aktuell lokasjon, når og hvordan linene skulle justeres pga været, og når innretningen skulle avbryte boringen pga begrensinger i forankringssystemet var ikke tilgjengelig om bord.
Diamond kunne ikke fremskaffe dokumentasjon på utført vedlikehold av ankervinsjene eller prosedyrer som viste at vedlikehold ihht produsentens anbefalinger var planlagt.
Dokumentasjon av vedlikehold og vedlikeholdsprosedyrer ikke overført ved eierskifte. Diamond har ikke oversikt over tidligere feil eller mangler på ankervinsjene.
Hjemmel
-
Aktivitetsforskriften § 21 - Kompetanse
(sist endret: 01.01.2023) -
Aktivitetsforskriften § 47 - Vedlikeholdsprogram
(sist endret: 01.01.2017)
Henvisning til annet regelverk
Rammeforskriften § 3, Innretningsforskriftens § 64 jf. Sdir forskrift av 4. september 1987 nr. 857 om ankrings-/posisjoneringssystemer på flyttbare innretninger § 7 og § 8
Manglende utførelse av påseplikten
Beskrivelse
Mangelfull gjennomføring av aktiviteter for å påse at entreprenører som utfører arbeid for seg etterlever krav som er gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Begrunnelse
- manglende oppfølging av at planer for vedlikehold av sikkerhetskritisk utstyr blir fulgt (ref. Eni rapport av 7.3.2005, rev. 1, kap 9.2.1).
- manglende oppfølging av funn ved DNVs inspeksjon på OV 19.3.2004. Inspeksjonen avdekket forhold vedrørende manglende vedlikeholdshistorikk, men ble ikke fulgt opp. (ref. Eni rapport av 7.3.2005, rev.1, kap 6.1 og kap 9.2.1).
- verifikasjon av Diamonds ankringsanalyse avdekket ikke at analysen ikke tilfredsstilte norsk regelverk
- manglende kjennskap til operasjonskriterier for OV, ref kap. 5.2.2
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Rammeforskriften § 5, 2. ledd om at operatøren skal påse at alle som utfører arbeid for seg etterlever krav som er gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen
Forankringsanalyse ikke i henhold til krav i norsk regelverk
Beskrivelse
Forankringsanalyser for operasjon og overlevelsestilstand ihht norsk regelverk forelå ikke på hendelsestidspunktet.
Begrunnelse
Analysen som var utført før hendelsen, viste et sammendrag av en beregning som ikke er målt mot kravene i gjeldende norsk regelverket. Denne analysen ble sendt Ptil på forespørsel 16.12.2004.
Henvisning til annet regelverk
Rammeforskriften § 3, Innretningsforskriftens § 64 jf. Sdir forskrift av 4. september 1987 nr. 857 om ankrings-/posisjoneringssystemer på flyttbare innretninger § 6 krever at relevante beregninger
Maritimt personell
Beskrivelse
Personell i enkelte maritime funksjoner hadde ikke kompetanse ihht. norsk regelverk.
Begrunnelse
Bekreftet under intervju med besetningen. Dokumentert i korrespondanse mellom Diamond og Ptil.
Henvisning til annet regelverk
Aktivitetsforskriften § 19, jamfør Sdirs forskrift 687 av 9. mai 2004 om kvalifikasjonskrav- og sertifikatrettigheter for personell på norske skip, fiske- og fangstfartøy og flyttbare innretninger som norm.
Uoverensstemmelse mellom styrende dokumenter
Beskrivelse
For enkelte områder eksisterte det 2 forskjellige operasjonsprosedyrer, ”Smedvig” og GEMS
Begrunnelse
Intervju avdekket at personell i stor grad forholdt seg til GEMS prosedyrene uten å ha tilstrekkelig kjennskap til de innretningsspesifikke kriterier og prosedyrer.
Konflikt mellom GEMS og ”Smedvig” prosedyrer og de operasjonsbegrensningene som er oppgitt for innretningen i SUT søknaden av 29.3.2003 og det som er beskrevet som ”Code Red” betingelser i beredskapsplanen (kap 13) for OV
Hjemmel
Manglende ”pre rig-move sjekk” av ankervinsjer
Beskrivelse
Prosedyre for ”pre rig-move sjekk” av ankervinsj ble ikke gjennomført før OV ble flyttet til Haltenbanken.
Begrunnelse
Dokumentasjon på utført sjekk kunne ikke fremlegges
Utsagn fra intervju at prosedyre for kontroll av ankervinsjer ikke ble gjennomført som planlagt.
Hjemmel
Bremsesystemet på ankervinsjene
Beskrivelse
Innretningen opererte med bare ett aktivt bremsesystem på ankervinsjene.
Begrunnelse
Personell om bord bekreftet at kun ett bremsesystem var innkoplet, og at pal (system nr. 2) ikke var i bruk på noen vinsjer. Det foreligger fototekniske bevis på at pal ikke var i bruk på vinsjene 3-8.
Henvisning til annet regelverk
Rammeforskriften § 3, jamfør Sdir forskrift av 4. september 1987 nr. 857 om ankrings-/posisjoneringssystemer på flyttbare innretninger § 6
Frakopling av stigerør
Beskrivelse
Manglende frakopling av stigerør i dårlig vær.
Begrunnelse
”Code Red” verdier i OV beredskapsplan ble overskredet uten at stigerøret ble frakoplet. Krav til frakopling mht ”heave” er maksimum heave of 4.6 m (15 ft).
Hjemmel
Mangler ved system for måling av ankerlinestrekk
Beskrivelse
Systemet for måling av ankerlinestrekk viste ikke korrekte verdier. Alarm for overskredet ankerlinestrekk ble heller ikke aktivert ved hendelsen.
Begrunnelse
Loggen viste større strekk i liner som ikke var så eksponert mot været, enn i de som var det. Alarmgrense som var satt til 200 tonn ble ikke utløst, selv etter bortfall av 2 liner. Intervjuer og mottatt dokumentasjon bekrefter dette.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Rammeforskriften § 3, jamfør Sdir forskrift av 4. september 1987 nr. 857 om ankrings-/posisjoneringssystemer på flyttbare innretninger, § 6 krever strekkmåling og § 7 årlig kalibrering
Manglende alarm om bord på Ocean Vanguard
Beskrivelse
Det ble ikke iverksatt generell alarm om bord etter hendelsen
Begrunnelse
Logg og intervjuet personell har bekreftet at det ikke ble iverksatt generell alarm om bord.
Hjemmel
Velg forbedringspunkt
ENI verifikasjon av forankringsanalyse
Beskrivelse
ENI Norge har utført verifikasjon av stedsspesifikk forankringsanalyse. Verifikasjonen tar opp noen forbedringspunkter, men avdekket ikke at Diamonds forankringsanalyse ikke var utført i henhold til norsk regelverk.
Begrunnelse
ENIs kjennskap til operasjonskriterier for Ocean Vanguard
Beskrivelse
En av ENIs representanter om bord uttalte i intervju at han ikke var kjent med kriteriene for frakopling av stigerør før hendelsen, men at han først etter hendelsen var blitt kjent med dette.
Begrunnelse
ENI beredskapsorganisasjon
Beskrivelse
ENIs beredskapsorganisasjon ble etablert i det OV gikk på kontrakt med ENI (ca 13.10.2005).
Ptil er usikre på om ENIs organisasjon var tilstrekkelig robust til å håndtere en slik situasjon. Ref. Eni rapport av 7.3.2005, rev.1, kap 9.2.1.
Begrunnelse
Evakuering av ikke essensielt personell
Beskrivelse
POB ved hendelsen var 86. Den normale bemanningen på OV er 44. Etter hendelsen ble det besluttet å evakuere personell som ikke hadde oppgaver om bord. 23 personer ble transportert med SAR helikopteret fra OV til Heidrun. Det er grunn til å anta at enda flere personer burde vært evakuert hvis prinsippet om at alt personell uten oppgaver skulle tas av, ble lagt til grunn
Begrunnelse
Tilrettelegging for gransking
Beskrivelse
I møte med ENI og Diamond Offshore på ENIs kontor 15.12.2004 kl 1300 informerte Ptil om at gransking ville bli iverksatt. Ptils granskingsgruppe reiste til Kristiansund 16.12.2004 for å bli transportert med helikopter til OV. Ved ankomst Kvernberget ca kl 09:30 fikk Ptil opplyst at flight var kansellert/stoppet. Dette blir begrunnet med dårlig vær på feltet og dårlig værmelding. Det var dialog mellom ENI og Ptil om dette. Diamond var i liten grad involvert i denne beslutningen. Senere samme dag blir annet personell sendt til OV.
Etter hendelsen 14.12.2004 blir det utført arbeid (justering av bremseband) på ankervinsjene uten å dokumentere hva som utføres. Dette er ikke i tråd med normal praksis. Ptil har forståelse for at det kan være sikkerhetsmessige årsaker til at slikt arbeid utføres, men da må det kunne dokumenteres i detalj hva som blir utført. Det ble ikke gjort.
Begrunnelse
Varslingsmatrise
Beskrivelse
Varslingsmatrise i OV beredskapsplan angir at varsling til HRS skal gjøres fra land i flere beredskapssituasjoner. Dette er ikke i henhold til etablert praksis i industrien.