A/S Norske Shell - gransking etter hendelse på Draugen
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen med utslipp av olje på Draugen 10. januar 2008.
Publisert:
3. april 2008
- Ytre miljø
Pålegg etter utslipp av olje fra Draugen FLP 10.1.2008
Pålegg gitt
22. april 2008
Svarfrist 1. juli 2008
Med hjemmel i styringsforskriftens § 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet og rammeforskriftens § 5 om ansvar etter denne forskrift første og andre ledd, jf.
rammeforskriften § 58 om enkeltvedtak, pålegges A/S Norske Shell å identifisere og gjennomføre nødvendige forbedringer i selskapets styring av lasteoperasjoner.
Shell skal også vurdere om det er andre relevante forhold enn de som er beskrevet i vedlagte
rapport som bør danne grunnlag for dette forbedringsarbeidet.
Hjemmel
-
Rammeforskriften § 7 - Ansvar etter denne forskriften
(sist endret: 01.01.2011) -
Rammeforskriften § 69 - Enkeltvedtak
(sist endret: 17.06.2016) -
Styringsforskriften § 6 - Styring av helse, miljø og sikkerhet
(sist endret: 01.01.2011)
Hva er forskjellen på et pålegg og et varsel om pålegg?
Et pålegg er et enkeltvedtak fattet i medhold av regelverket. Før vi gir et pålegg, sender vi som regel et "varsel om pålegg" til de berørte selskapene.
Et varsel om pålegg er verken et virkemiddel eller en advarsel om sanksjon, men et ledd i vår saksbehandling hvor vi ber aktøren vurdere faktagrunnlaget. Varselet er bare et første steg før det blir fattet et enkeltvedtak.
Et pålegg er et sterkt forebyggende virkemiddel som er juridisk bindende for mottakeren.
Velg avvik
Mangelfull ivaretakelse av Shell sin påseplikt
Beskrivelse
Det er påvist mangler ved Shells oppfølging av sine underleverandører med hensyn til sikker utførelse av lasteoperasjonen om bord på tankskipet Navion Scandia.
Begrunnelse
Som vist i kap 4.1 har det gjennom tidligere hendelser med BLS-enheten kommet fram informasjon i næringen om utfordringer knyttet til lasting av olje med bruk av tilsvarende løsninger som brukt på Navion Scandia.
Shell har ikke brukt denne informasjonen til å iverksette oppfølgingsaktiviteter overfor rederiet som kunne ha avdekket problemstillinger knyttet til ivaretakelse av teknisk tilstand på BLS-enheten og andre relevante forhold, jamfør kap 6.2.
Shell har gjennom sitt partnerskap i transportselskapet ISDT ikke avdekket svakheter ved oppfølgingen av rederiet. Vi viser også til tankbåtrådgivers funksjon med spesifikk oppfølging av tekniske problemer, hendelser og revisjoner.
Hjemmel
Mangelfull styring og oversikt over kontraktsforhold
Beskrivelse
Mangelfull styring og oversikt over kontraktsforhold vedrørende befraktning av olje fra Draugen.
Begrunnelse
Som overordnet beskrevet i kap 3.1 er det mange involverte parter som har ansvar knyttet til befraktning av olje fra Draugen.
Basert på informasjon og mottatte dokumenter fra Shell er det vår oppfatning at ansvar og roller knyttet til oppfølging av innleide tankskip ikke er entydig beskrevet. Dette gjelder spesielt i forhold til hvem som har hovedansvaret for å sikre en forsvarlig oppfølging av det enkelte tankskip og lasteoperasjonene de utfører.
Hjemmel
Vedlikeholdsstyring knyttet til BLS-enheten
Beskrivelse
Det er påvist mangler ved utforming og etterlevelse av vedlikeholdsprogram på Navion Scandia.
Begrunnelse
I jobb-beskrivelsen i program for tre-månedlig vedlikehold, går det frem at alle hydrauliske slanger skal sjekkes for skader og at defekte slanger skal byttes ut. Dette ble sist utført 23.8.2007 (ca 4.5 måned før hendelsen inntraff). Begynnende sprekkdannelse i gummibelegg ble ikke avdekket.
Månedlig visuell inspeksjon av BLS-enheten er i følge dokumentasjon om bord utført regelmessig, og siste gang 11.12.2007. I arbeidsbeskrivelsen står det at det skal sjekkes for skader og lekkasjer på alt utstyret. Inspeksjonsresultater er kommentert med ”Well checked and tested” og ”The BLS was found in good condition – No remarks”.
Gjennom intervjuer gjort på fartøyet, møter med ledelsen i Teekay og utstyrsleverandøren (APL) kom det fram at det var ulik oppfatning av hvordan den praktiske gjennomføringen av punktene i vedlikeholdsprosedyrene skal utføres.
Det er vår vurdering at skadene på hydraulikkslangene slik vi observerte dem under granskingen tilsier at disse inspeksjonene enten ikke er fulgt, eller at de omfatter feil type/nivå av tilstandskontroll. Tekniske undersøkelser av hydraulikkslangene i etterkant, som beskrevet i kap 4.3.1, underbygger denne vurderingen.
Hjemmel
Mangelfull kompetansestyring – personell med ansvar for vedlikehold av BLS-enheten
Beskrivelse
Det er påvist mangelfull kompetanse og risikoforståelse hos personell hos Teekay.
Begrunnelse
Gjennom intervjuene som ble gjennomført om bord og i møte med Teekay 25.2.2008 framkom det at personell som utfører vedlikeholdet ikke har fått spesifikk opplæring innen vedlikehold av BLS-enheten. Dette vil etter vår vurdering innebære at utførende personell har mangelfull forståelse for hvilke risikoforhold som eksisterer, hvilket er en forutsetning for å kunne foreta korrekte prioriteringer og beslutninger i forhold til de operasjonene som utføres.
Gjennomført vedlikehold, sjekk før oppstart og sikkerhetsmelding sendt ut etter hendelsen på Statfjord 12.12.2007 har ikke ført til avdekking av skader eller lekkasjer på hydraulikkslangene. Jamfør beskrivelse av tilstanden til skadet hydraulikkslange, kap 4.3.1.
Hjemmel
Oppfølging etter hendelser med bøyelasting og bruk av sikkerhetskritisk informasjon
Beskrivelse
Det er påvist at Teekay ikke i tilstrekkelig grad har brukt erfaringer fra tidligere tilsvarende hendelser til å oppnå forbedring.
Begrunnelse
Gransking etter flere tilsvarende hendelser har avdekket svakheter ved menneskelige, tekniske og organisatoriske forhold. Oppfølging av de avdekkede svakheter har vært mangelfull.
Anbefaling etter hendelsen med tankskipet Elisabeth Knutsen i desember 2004 er blant annet ombygging av hydraulikksystemet slik at riktig lukketid opprettholdes ved brudd i hydraulikkslange. I november 2007 sendes Service Letter fra utstyrsleverandør med anbefaling om å installere en strupedyse i hydraulikkutløp på coupler-ventilen.
Modifikasjonen ble først gjennomført etter hendelsen på Navion Scandia den 10.1.2008.
Samme dag som hendelsen på Statfjord med Navion Britannia den 12.12.2007, ble det sendt ut en sikkerhetsmelding pr. e-post fra Teekay. Meldingen ble sendt til kapteinene på Teekays båter med kopi til ledelsen i selskapet. I meldingen blir mottaker bedt om å sjekke alle hydrauliske slanger på BLS-enheten for skader og slitasje, og at slanger skiftes ut hvis skade oppdages. I meldingen ble det bedt om en bekreftelse på at arbeidet var utført og at slangene var i god stand. En slik bekreftelse ble sendt fra Navion Scandia uten at skadene på hydraulikkslangen ble oppdaget.
En bedre oppfølging av sikkerhetsmeldingen og annen informasjon ville etter vår vurdering ha hindret hendelsen i å inntreffe.
Hjemmel
Styring av endringer på BLS-enheten
Beskrivelse
Mangelfull styring av endringer på BLS-enheten.
Begrunnelse
Det er blitt gjort endringer i forhold til opprinnelig utforming av BLS-enheten.
Den første BLS-enheten produsert av APL ble levert i 1992 og montert om bord på fartøyet Tove Knutsen, og var i henhold til opprinnelig design. De resterende BLS-enhetene fra APL ble levert uten dyse. Svakheten i designet i BLS-enheten ble først kjent for Teekay etter hendelsen med tankfartøyet Elisabeth Knutsen 12.12.2004. Under møtet med APL og Teekay 24.1.2008 kom det fram at APL har vært kjent med designendringene siden tidlig på 1990-tallet, men en kan ikke redegjøre for hvorfor disse endringene er foretatt fra opprinnelig design. Det er ikke gjennomført noen risikovurderinger fra APLs eller Teekays side mht endringene i design og hvilke konsekvenser endringene eventuelt kan ha. Designendringene er heller ikke ansett som et avvik og behandlet deretter
Hjemmel
Mangelfull ledelsesoppfølging
Beskrivelse
Det er påvist mangler ved Teekays styring av viktige HMS aspekter knyttet til oljelastesystemet.
Begrunnelse
Granskingen har påvist mangler ved Teekays ivaretakelse av viktige forhold knyttet til krav til og oppfølging av design, til forutsetninger for sikker drift og vedlikehold av BLS-enheten, inkludert styring av endringer, styring av kompetanse og tilrettelegging for et korrekt vedlikehold, som begrunnet i kap 6.2.1 - 6.2.5.
Hjemmel
Krav til kontroll av BLS-enheten før oppstart av lasteoperasjon
Beskrivelse
Det er påvist uklare krav knyttet til kontroll av BLS-enheten før oppstart av lasteoperasjon.
Begrunnelse
Teekay har på Navion Scandia benyttet flere sjekklister som grunnlag for sjekk av BLS-enheten og tilhørende ventiler og utstyr før oppstart av en laste- eller losseoperasjon. Sjekklisten som ble brukt før oppstart av den aktuelle lasteoperasjonen inneholder et sett av sjekkpunkter, men beskriver ikke i klartekst hvordan kontrollen skal utføres. Det er derfor rom for fortolkninger og ulike måter å gjennomføre kontrollen av BLS-enheten på.
Utsagn fra personell om bord på tankskipet sammenholdt med utsagn fra ledelsen i Teekay bekrefter ulik oppfatning og fortolkning knyttet til bruk av sjekklistene