I videoen over gjennomgår vi hendelsesforløpet og de viktigste læringspunktene fra granskingen.

Hendelsen inntraff på boreinnretningen Deepsea Bollsta (nå Deepsea Bergen) under arbeid med permanent plugging av Q‑21‑brønnen. Kort tid etter at foringsrøret ble kuttet på 510 meters dyp, strømmet gass og borevæske opp gjennom foringsrøret, videre gjennom rotasjonsbordet og inn på boredekket. Strømningen fortsatte inn i shakerrommet, hvor én person ble lettere skadet.

Flere gassdetektorer slo ut, og det ble utløst generell alarm, nødavstengning og automatisk frakobling av tennkilder. Totalt ble rundt 930 kilo gass frigjort. Under ubetydelige endringer i forløpet kunne hendelsen ha utviklet seg til en storulykke.

Hva skjedde?

Før kutteoperasjonen ble det gjennomført logging for å verifisere sementkvalitet og undersøke om det var gass i ringrommet bak foringsrøret. Loggeverktøyet ble feilkalibrert, og målingene ble tolket som at det ikke var gass til stede.

På bakgrunn av dette ble det besluttet å gjennomføre kuttingen uten å stenge ringromsventilen på BOP. Da røret ble kuttet, strømmet gass som hadde vært fanget bak foringsrøret, raskt opp til boredekket. 

Læringspunkter

Læring etter hendelser er en viktig del av kontinuerlig forbedring, spesielt i høy-risiko bransjer som petroleumsindustrien.

Denne hendelsen gir flere viktige læringspunkter for brønnkontroll og barrierestyring:

  • Barrierer må vurderes ut fra faktisk funksjon, ikke antatt funksjon eller tolkede data alene.
  • Usikkerhet krever konservative valg, særlig i situasjoner med kort responstid, som ved operasjoner nær overflaten
  • Ved grunne kutt bør BOP stenges. I denne hendelsen nådde gassen boredekket raskere enn det tok å stenge ventilen manuelt.
  • Kritiske målinger må kvalitetssikres. Feilkalibrering av loggeverktøyet fikk direkte konsekvenser for beslutningen om å gjennomføre operasjonen.
  • Sementbarrierer kan endres over tid. Migrasjon av gass kan utfordre etablerte barrierer og bør tas høyde for i vurderinger.
Bilde

Les hele granskingsrapporten