I videoen over gjennomgår vi hendelsesforløpet og de viktigste læringspunktene fra granskingen.

Hendelsen inntraff på boreinnretningen Deepsea Bollsta (nå Deepsea Bergen) under arbeid med permanent plugging av Q‑21‑brønnen. Kort tid etter at foringsrøret ble kuttet på 510 meters dyp, strømmet gass og borevæske opp gjennom foringsrøret, videre gjennom rotasjonsbordet og inn på boredekket. Strømningen fortsatte inn i shakerrommet, hvor én person ble lettere skadet.

Flere gassdetektorer slo ut, og det ble utløst generell alarm, nødavstengning og automatisk frakobling av tennkilder. Totalt ble rundt 930 kilo gass frigjort. Under ubetydelige endringer i forløpet kunne hendelsen ha utviklet seg til en storulykke.

Hva skjedde?

Før kutteoperasjonen ble det gjennomført logging for å verifisere sementkvalitet og undersøke om det var gass i ringrommet bak foringsrøret. Loggeverktøyet ble feilkalibrert, og målingene ble tolket som at det ikke var gass til stede.

På bakgrunn av dette ble det besluttet å gjennomføre kuttingen uten å stenge ringromsventilen på BOP. Da røret ble kuttet, strømmet gass som hadde vært fanget bak foringsrøret, raskt opp til boredekket. 

Læringspunkter

Læring etter hendelser er en viktig del av kontinuerlig forbedring, spesielt i høy-risiko bransjer som petroleumsindustrien.

Denne hendelsen gir flere viktige læringspunkter for brønnkontroll og barrierestyring:

  • Barrierer må vurderes ut fra funksjon i den aktuelle situasjonen

  • Usikkerhet i brønnbarriereelementer skal håndteres med konservative operasjonelle valg

  • Endringer i operasjonell praksis må risikovurderes og forankres i styringssystemet

  • Felles risikoforståelse forutsetter tydelig kommunikasjon av usikkerhet

Bilde

Les hele granskingsrapporten