Viktig å håndtere menneskelige muligheter og begrensninger

For å oppnå sikker og effektiv drift, er det avgjørende å forstå og ta hensyn til hvordan mennesker mottar, bearbeider og bruker informasjon. - Folk gjør feil, hele tiden. Det er normalt, sier Jens Christen Rolfsen, psykolog og avdelingsleder i Safetec Nordic.

- Mennesket er en fantastisk ressurs. Vi sørger for at ting går sikkerhet og effektivt, dag etter dag. Vi løser nye problemstillinger. Vi er tilpasningsdyktige. Vi klarer veldig mye. Men av og til viser begrensningene våre seg i form av hendelser og ulykker. Og de begrensningene må vi kjenne til for å kunne drifte et sikkert system, sier Jens Christen Rolfsen, psykolog og avdelingsleder i Safetec Nordic.

Situasjonsforståelse og Informasjonsprosessering

Rolfsen understreker viktigheten av situasjonsforståelse og hvordan tap av denne ofte blir brukt som en upresis forklaring på ulykker.

- I mange rapporter kan vi lese at «ulykken skyldtes tap av situasjonsforståelse». Det forklarer ingen ting. Det er akkurat like meningsløst som å si at ulykken skyldtes menneskelig svikt. Når noen har mistet situasjonsforståelse, må vi skjønne hvorfor, sier Rolfsen.

Les mer om Ptils fagdag om menneskelige muligheter og begrensninger her.

For å forstå tap av situasjonsforståelse, må man granske menneskets informasjonsprosesseringssystem, sier Rolfsen, og peker på hvordan mennesker tar imot stimuli gjennom sansene, gir oppmerksomhet og gjennom kognitive prosesser velger ut relevant informasjon.

Menneskesentrert teknologiutvikling

Måten mennesker mottar og behandler informasjon har store implikasjoner for design av kontrollrom og alarmsystemer, hvor behovet for støtte til å endre oppfatninger i en pågående situasjon er avgjørende.

I en tid med økt automatisering og autonome prosesser, må teknologiutviklingen være menneskesentrert for å sikre riktig informasjon til de som tar beslutninger, understreker Rolfsen.

- Det sentrale spørsmålet er: Hva trenger de som sitter i den skarpe enden for å opprettholde en riktig situasjonsforståelse?

Arbeidsbelastning

Arbeidsbelastning påvirker menneskelig yteevne. Rolfsen påpeker at både for lav og for høy arbeidsbelastning kan øke sannsynligheten for feilhandlinger.

Dette har spesiell relevans i kontrollromssituasjoner der operatører overvåker autonome prosesser. Å opprettholde en optimal arbeidsbelastning blir en nøkkelutfordring, da både mangel på oppmerksomhet og tunnelsyn kan oppstå ved feil nivå av aktivitet.

- Folk gjør feil, hele tiden. Det er normalt. En flyger gjør i gjennomsnitt 3,8 feil per flight. Det får vi ikke gjort så mye med. Men vi kan gjøre noe med de forutsetningene som øker eller minsker sannsynligheten for at feilene skjer, og ikke minst at vi fanger opp feilene og minsker konsekvensene av dem.

Hvis vi har for lav arbeidsbelastning, er det ikke sikkert at oppmerksomheten vår er «på», sånn at vi ikke oppfatter at ting begynner å utvikle seg i en annen og kanskje feilaktig retning. Med for høy arbeidsbelastning, svekkes også oppmerksomheten, og vi får gjerne det vi kan kalle tunnelsyn.

Løste utfordringen, men mistet oversikten

Rolfsen viser til et eksempel på tunnelsyn fra en simulatortrening med skipsnavigatører, som han selv har observert. Her skulle deltakerne håndtere en krevende navigasjonssituasjon. Det var flinke folk, som var ekstremt fokusert på å gjøre de riktige tingene. Men da brannalarmen plutselig gikk, enset de den ikke. Den fikk stå og kime i fem minutter og 40 sekunder uten at noen tok notis av den.

- Tenk på det, da. fem minutter og 40 sekunder, sier Rolfsen. Det er helt utrolig hva vi ikke får med oss.

- Når arbeidsbelastningen øker, kobler vi ut sanser. Hørselen er noe av det som ryker fortest. Det er ganske fascinerende all den tid veldig mange alarmer er lydbasert.

- Og vi mister evnen til å være fleksibel; evnen til å ta ett, to eller tre steg tilbake og spørre, «Hva skjer nå? Hva er det vi ikke har skjønt? Hva er det rundt oss som vi ikke har fått med oss?».

- Konsekvensen er økt sannsynlighet for feilhandling, sier Rolfsen.

- Det sentrale spørsmålet er: Hva trenger de som sitter i den skarpe enden for å opprettholde en riktig situasjonsforståelse?

Forebygge ved å kartlegge og håndtere

At mennesker gjør feil, får vi ikke gjort noe med. Men det vi kan gjøre, er å designe og drive systemene våre på en slik måte at de tar hensyn til og høyde for menneskelige muligheter og begrensninger.

- Mennesket bidrar, dag etter dag, til at operasjoner i høyrisikoindustrier gjennomføres sikkert og effektivt. De menneskelige begrensningene er godt dokumentert, og det finnes gode metoder for å kartlegge og håndtere disse, for å unngå at de blir en risikofaktor, sier Rolfsen.

- Metodene kan vi bruke i designfasen, i driftsfasen, i endrings- og omstillingsprosesser og ved innføring av ny teknologi.

Se video av foredraget fra Fagdag om menneskelige muligheter og begrensninger: