Undersøkelser av ulykker og uønskede hendelser er en sentral del av arbeidet med å forebygge nye hendelser i petroleumsvirksomheten.
Granskinger gir innsikt i hva som har skjedd, hvilke bakenforliggende årsaker som finnes og hvordan vi kan oppnå læring og forbedring. Målet er å hindre at tilsvarende hendelser skjer igjen.
Havtils granskinger har også et tydelig formål med hensyn til å sikre etterlevelse av HMS-regelverket.
Krav til å granske
Når en ulykke eller uønsket hendelse har medført eller kan medføre skade eller forurensning, har den ansvarlige aktøren plikt til å undersøke og eventuelt granske hendelsen. Dette følger av styringsforskriften § 20 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner.
Selskapene står fritt til å utvikle egne metoder for slike granskinger, men de må sikre at undersøkelsene gir grunnlag for læring og forebygging.
Havtils granskinger kommer i tillegg til selskapenes egne granskinger, og er uavhengig av disse.
Havtils granskinger
Havtil gransker alvorlige hendelser og hendelser med potensial for læring på tvers av næringen. Våre granskinger omfatter hendelsesforløp og årsakssammenhenger, og vi vurderer om selskapene har etterlevd kravene i regelverket. Vi ser blant annet på om etablerte barrierer og rutiner for risikostyring har fungert som forutsatt.
Ved funn som viser mangelfull etterlevelse av regelverket kan Havtil benytte reaksjonsmidler, som pålegg, stans, tvangsmulkt og anmeldelse.
Våre granskinger har som formål å klarlegge direkte og bakenforliggende årsaker, faktiske og potensielle konsekvenser og eventuelle regelverksbrudd.
Hensikten er å bidra til læring og erfaringsoverføring, og dermed forebygge nye hendelser.
For Havtil utgjør gransking et virkemiddel for å bringe petroleumsvirksomheten i samsvar med gjeldende HMS-regelverk, og granskingsrapporter publiseres for å bidra til økt læring på tvers av sektoren.
Særskilt undersøkelseskommisjon
I tillegg til aktørenes og Havtils granskinger kan departementet, med hjemmel i petroleumsloven § 10-10, nedsette en særskilt undersøkelseskommisjon ved alvorlige ulykker eller hendelser som har medført alvorlig fare for liv, store materielle skader eller forurensning av det marine miljø. Kommisjonen skal ha juridisk, nautisk og teknisk kompetanse.
Departementet inngikk i 2010 en avtale med Statens havarikommisjon om praktisk bistand ved nedsettelse av ad-hoc uavhengig undersøkelseskommisjon.
Ulike formål
De ulike ordningene har ulike formål.
Selskapenes granskinger skal bidra til intern forbedring og læring på arbeidsplassen og i selskapet.
Havtils gransking skal bidra til å bringe virksomheten i samsvar med gjeldende HMS-regelverk, og å bidra til økt læring og forbedring på tvers av sektoren.
Ordningen med en ad-hoc uavhengig undersøkelseskommisjon skal bidra til forbedring og læring på samfunnsnivå, og innebærer at også myndighetenes rolle inngår i granskingen.
Alvorlighetsgrad og læringspotensial
Havtil gjennomfører normalt mellom fem og ti granskinger årlig. Alvorlighetsgrad er det viktigste kriteriet for beslutning om gransking, men potensialet for læring veier også tungt.
I 2020 ble det registrert en økning i antall alvorlige hendelser, og Havtil igangsatte 13 granskinger – det høyeste antallet noensinne.
Styrket oppfølging av alvorlige hendelser
Vi jobber helhetlig og med mange ulike prosjekter og vinklinger for å styrke oppfølgingen av alvorlige hendelser. Som en del av dette har vi de siste årene gjennomført et omfattende prosjekt for å videreutvikle granskingsprosessene våre og tilgjengeliggjøre data for læring i næringen.
Prosjektet omfatter blant annet kartlegging av metoder, piloter og utvikling av rammeverk, samt forbedring av arbeidsprosesser og kunnskapsdeling
Havtil har valgt å ta i bruk elementer fra de etablerte granskingsmetodene MTO (Menneske, teknologi og organisasjon), CAST (Causal Analysis based on System Theory) og STEP (Sequentially Timed Events Plotting), samt intervjuspørsmål og ytelsespåvirkende faktorer fra HF-veilederen.
Etablerer fagdag om gransking
Samtidig som vi har arbeidet med å styrke vår oppfølging, har vi lagt vekt på å dele informasjon med bransjen og med partene i næringen.
I forlengelsen av dette har Havtil nå tatt initiativ til å etablere en fast faglig arena for deling av kunnskap om gransking.
Arbeidet er i gang, og vi kommer tilbake med tidspunkt og rammer for fagdagen om gransking så snart dette er klart.