Mangler ved vedlikehold av livbåter og MOB-båter
Beskrivelse
Odfjell Drilling har ikke sikret at livbåter og MOB-båter holdes tilstrekkelig vedlikeholdt, slik at de er i stand til å utføre sine påkrevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Gjennomgang av vedlikeholdsprogram for livbåter på Deepsea Yantai viste at vedlikeholdsprogrammet til livbåtene ikke sikret tilstrekkelig overvåking av ytelse og teknisk tilstand til dieselmotorene, kjøring, inkludert overvåking og kontroll av sviktmekanismer som kan føre til svikt i evakueringsfunksjonen. Intervjuer med teknisk personell, mannskaper med ansvar for drift og vedlikehold av livbåtene og vedlikeholdsprogrammet, viste at vedlikeholdskjøring av motorene i livbåtene gjennomføres uten last. Manglende belastning ved vedlikeholdskjøring medfører risiko for oppbygging av sot og koks i motorene, som over tid kan føre til redusert ytelse og økt sannsynlighet for svikt. Dagens rutine med «kaldkjøring» bidrar heller ikke til å avdekke andre svakheter, som f.eks. lekkasjer i eksossystemet og fuktighet i isolasjonen som kan føre til farlige gasser inne i livbåten.
Samlet innebærer dette at vedlikeholdsprogrammet ikke er tilstrekkelig til å sikre at sviktmodi som kan påvirke livbåtmotorenes funksjon blir systematisk forebygget, identifisert og korrigert.
Intervjuer med personell med ansvar for drift og vedlikehold av livbåtene, samt stikkprøver om bord, viste at ventilasjon i livbåtene ikke er i kontinuerlig drift ved livbåtenes standby-fase, men håndteres operasjonelt ved behov. Ventilasjonssystemet til livbåtene skal sikre inneklima knyttet til kontroll av CO₂-nivå og tilstrekkelig tilførsel av friskluft per person.
Inspeksjoner av kjølsvin i livbåter og MOB-båt viste oppsamling av væske og urenheter. Under intervjuer med mannskaper med ansvar for drift og vedlikehold av evakueringsmidlene kom det frem at oppfølging og rengjøring i hovedsak gjennomføres hendelsesbasert, og at det ikke er etablert systematiske rutiner eller frekvenskrav for å holde kjølsvinet fritt for væske og urenheter.
Oppsamling av væske i kjølsvin representerer en sviktmekanisme som kan indikere lekkasjer. Dette øker risikoen for skjult feilutvikling og innebærer at evakueringsmidlenes tekniske tilstand ikke overvåkes på en måte som sikrer nødvendig tilgjengelighet og pålitelighet i en beredskapssituasjon.
Hjemmel
Mangelfull nødbelysning i rom for påkledning av MOB-drakter
Beskrivelse
Odfjell Drilling har ikke sikret at området for oppbevaring og påkledning av MOB-drakter på Deepsea Yantai er utstyrt med tilstrekkelig nødbelysning tilknyttet nødkraftkilde eller med uavhengig batterikraftkilde, slik at området er tilstrekkelig belyst ved bortfall av ordinær belysning,
Begrunnelse
Under befaring av området for oppbevaring og påkledning av MOB-drakter på Deepsea Yantai observerte vi at tilgjengelig nødbelysning med uavhengig kraftkilde ikke ga tilstrekkelig belysning av området. Lampen var plassert slik at lysutbyttet i deler av området ble skjermet eller hindret, og området ville derfor få redusert sikt ved bortfall av ordinær belysning. Dette kan vanskeliggjøre rask og effektiv klargjøring av MOB-personell i en beredskapssituasjon.
Hjemmel
Mangelfull systematisk kompetansestyring og trening
Beskrivelse
Odfjell Drilling har ikke sikret at personell med beredskapsoppgaver på Deepsea Yantai har fått nødvendig trening og øvelser, slik at personellet til enhver tid er i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte. Odfjell Drilling har dermed ikke sikret at dette personellet har den kompetanse som er nødvendig for å utføre sine beredskapsfunksjoner
Begrunnelse
Intervjuer med personell i beredskapsorganisasjonen på Deepsea Yantai ble det avdekket mangler i krav til trening og øvelse for personell med beredskapsoppgaver.
Gjennomgang av mottatt dokumentasjon, herunder treningsmoduler for livbåtpersonell, og intervjuer med personell i beredskapsorganisasjonen viste mangler i krav til trening og øvelse for personell med beredskapsoppgaver. Dokumentgjennomgangen viste at krav til samtrening for førstehjelpslag ikke lenger var spesifisert. Videre viste gjennomgangen at treningsmoduler for livbåtpersonell ikke i tilstrekkelig grad omfattet sentrale operasjonelle forhold, herunder bruk av slepearrangement og nødvendig kjennskap til kritisk utstyr og funksjoner i lukkede evakueringssystemer.
Under intervjuer med personell i førstehjelpslaget kom det frem at det ikke er etablert krav om at utestående trening skal gjennomføres før personell etter lengre tids fravær igjen inngår i beredskapsroller.
Intervjuer og verifikasjoner viste at ikke alt personell i MOB-båtlaget oppfyller etablerte kompetansekrav, ved at kun 2 av 3 personer i laget har krav til å gjennomføre MOB-båtkurs. Dette viser at ikke hele bemanningen av beredskapsfunksjonen er sikret med nødvendig kompetanse for å kunne utføre oppgavene og innebærer en svekkelse av lagets samlede funksjonsevne i en beredskapssituasjon.
Hjemmel
Mangler ved havovervåking og nødkommunikasjon
Beskrivelse
Manglende sikring av nødvendig varsling eksternt og kommunikasjon i fare- og ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
Under befaring, intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon så ble det observert følgende:
- Ved frafall av havovervåkingssystemet til operatør på land (Norseye), blir ikke alarmgrenser (TCPA/CPA) benyttet på grunn av at overvåkingssystemet gir et høyt antall falske alarmer, og dermed ikke sikre varsel dersom det f.eks. er fartøy på kollisjonskurs.
- Det var manglende overvåking av ytelse på radar, mellom magnetronbytter. Dersom magnetron svikter vil det ikke varsles om dette, slik at kompenserende tiltak kan iverksettes for å opprettholde havovervåking.
- Det var ikke kjent hvordan nødvendig kommunikasjon sikres i situasjoner med gass på avveie som på brotaket. Dette er nødvendig for å opprettholde evnen til ekstern varsling og kommunikasjon i slike situasjoner.
Når det gjelder punktet om nødkommunikasjon har vi i ettertid mottatt «ESD Philosophy» (dok. nr. YCR0351-S-812-FD-011) som beskriver følgende handlinger ved gass på brotak ved ESD 3 (AVS): «Isolate GMDSS, this system has an override switch that can be used after assessing the risk of gas in the antenna area. In situations where in doubt, portable gas measure device shall be used.» Dette var ikke kjent ombord. Andre normale tiltak i slike situasjoner var heller ikke beskrevet, f.eks typisk beste praksis som å gå ned på sendeeffekt f.eks 1 W (fra 25 W hvor antennen er en tennkilde), stenge ned og/eller å benytte bærbare EX VHF-er, bruk av iridium med ekstern antenne montert i EX-dome. VHF med Ekstern EX antenne som har redusert effekt ihht datablad og gasstype (IIB,IIC,IIA).
Hjemmel
Mangelfull merking av antenner
Beskrivelse
Odfjell Drilling har ikke sikret at utstyr på brotak på Deepsea Yantai er tydelig merket for å sikre forsvarlig drift og vedlikehold.
Begrunnelse
Under befaring på brotak på Deepsea Yantai ble det observert at flere antenner hadde uleselige TAG-merkinger. Mangelfull merking kan vanskeliggjøre korrekt identifikasjon av utstyr ved drift, vedlikehold og feilretting.
Hjemmel