Manglende klassifisering av og vedlikeholdsprogram for utstyr med sviktmodi som kan utgjøre en sikkerhetsrisiko
Beskrivelse
ODL hadde ikke sikret at lysbuevern og isometer for overvåking av isolasjonsmotstand var klassifisert. Det var heller ikke etablert vedlikeholdsprogram med aktiviteter for overvåking av utstyrets ytelse og tekniske tilstand.
Begrunnelse
Ved gjennomgang i IFS, som er ODLs vedlikeholdsstyringssystem (CMMS), ble det avdekket at lysbuevernet for 440 V hovedtavle 1 ikke var registrert i utstyrshierarkiet. Lysbuevernet var dermed ikke klassifisert med hensyn til konsekvens ved feil, og det var heller ikke etablert vedlikeholdsaktiviteter for overvåking av ytelse eller teknisk tilstand. ODLs lysbueanalyse legger lysbuedeteksjonen til grunn som et risikoreduserende tiltak. Analysen viser at lysbuevernet reduserer beregnet hendelsesenergi for 440 V hovedtavle 1 fra om lag 97 cal/cm² til 8 cal/cm². Analysen viser samtidig at tavlens ordinære innkommende vern ikke detekterer den minste beregnede lysbuestrømmen.
Ved samme gjennomgang ble det ved stikkprøve avdekket at isolasjonsovervåkingsenheten (Isometer) tilknyttet VFD-boretavle 3 heller ikke var registrert i CMMS. Utstyret var dermed ikke klassifisert med hensyn til konsekvens ved feil, og det var ikke etablert vedlikeholdsaktiviteter for overvåking av ytelse eller teknisk tilstand.
Isometeret har som funksjon å detektere reduksjon i isolasjonsmotstand og gi alarm ved jordfeil eller unormale isolasjonsforhold i anlegget. Feil eller svikt i denne funksjonen kan medføre at jordfeil og forringelse av isolasjonstilstanden ikke blir avdekket. Dette kan over tid øke sannsynligheten for utstyrsfeil, varmgang og brann.
De observerte forholdene viser at ODL ikke har sikret at alt utstyr med betydning for å forebygge eller redusere konsekvensene av fare- og ulykkessituasjoner er klassifisert og inngår i et vedlikeholdsprogram basert på utstyrets funksjon og konsekvens ved feil.
Hjemmel
Mangelfull identifisering av operasjonelle og organisatoriske barriereelementer
Beskrivelse
ODL hadde ikke identifisert de operasjonelle og organisatoriske barriereelementene som er nødvendige for å håndtere brann i elektriske tavler og tavlerom, og hadde ikke fastsatt konkrete og verifiserbare krav til ytelse for disse.
Begrunnelse
ODLs ytelsesstandarder for operasjonelle og organisatoriske barriereelementer innen ESD, F&G, nødlys og nødkraft inneholder i hovedsak krav til kompetanse og familiarisering med tekniske systemer. For elektropersonell er kravene i hovedsak knyttet til kunnskap om de tekniske barrierene og håndtering av svekkelse eller bortfall av disse.
Ved brann i tavlerom eller elektriske anlegg har elektropersonell imidlertid konkrete oppgaver som må gjennomføres før videre håndtering av hendelsen. Dette omfatter blant annet identifisering og isolering av relevante tavler og spenningsnivåer.
Disse aktivitetene var ikke identifisert som operasjonelle barriereelementer. Roller og funksjoner som skal gjennomføre aktivitetene var heller ikke tilstrekkelig identifisert som organisatoriske barriereelementer med tilhørende ytelseskrav. Det var ikke etablert konkrete og verifiserbare ytelseskrav til gjennomføringen, eksempelvis knyttet til ansvar og rolle, nødvendig informasjon, korrekte isoleringspunkter og tid for gjennomføring.
ODL hadde heller ikke gjennomført analyser som i tilstrekkelig grad synliggjorde årsaker, ulykkesforløp, konsekvenser og sannsynlighets- og konsekvensreduserende tiltak ved brann i tavlerom. Andre brannscenarioer, blant annet brann i maskinrom og brann i Li-ion-batterikontainer, var analysert, men disse analysene dekket ikke de særskilte forholdene som er aktuelle ved brann i tavlerom.
Hjemmel
Mangelfulle ytelseskrav og oppfølging av instrumenterte sikkerhetsfunksjoner
Beskrivelse
ODL hadde ikke fastsatt tilstrekkelig konkrete og verifiserbare ytelseskrav for tekniske barriereelementer og sikkerhetsfunksjoner realisert gjennom ESD- og F&G-systemene. Det var heller ikke tilstrekkelig dokumentert hvordan ytelsen ble overvåket og verifisert gjennom vedlikeholdsprogrammet.
Begrunnelse
Ved presentasjon av ESD-systemet under oppstartsmøtet opplyste ODL at ytelseskravet til ESD-systemet var 1/100.
ODL kunne ikke redegjøre for hvilken ytelsesparameter verdien 1/100 representerte, hvilke sikkerhetsfunksjoner eller funksjonsgrenser kravet var knyttet til, eller hvilke feilmodi og kriterier som skulle legges til grunn for å klassifisere feil ved testing av de aktuelle funksjonene.
Det var dermed ikke dokumentert hvordan resultater fra periodisk testing skulle vurderes opp mot fastsatte krav til ytelse, eller hvordan relevante sviktmodi skulle identifiseres, klassifiseres og registreres for å verifisere at den forutsatte ytelsen til sikkerhetsfunksjonene var opprettholdt i drift.
Hjemmel
Mangelfull merking av elektrisk utstyr
Beskrivelse
ODL hadde mangelfull merking av elektrisk utstyr. Lokale kontrollpaneler hadde betjeningsorganer der funksjonen ikke var tilstrekkelig identifisert.
Begrunnelse
Ved befaring ble det observert flere lokale kontrollpaneler i shakerrommet der funksjonen til betjeningsknapper og brytere ikke var merket eller på annen måte tilstrekkelig identifisert.
Hjemmel
Mangler i prosedyre for energiisolering
Beskrivelse
ODL hadde ikke sikret at prosedyrer for energiisolering var utformet slik at de oppfylte sin tiltenkte funksjon med hensyn til å sikre tilstrekkelig kontroll av at lavspenningsanlegg er spenningsløse før arbeid startes.
Begrunnelse
ODL har etablert prosedyren «Energy Isolations» (L3-MODU-E&I-PR-001). Formålet med prosedyren er å sikre at energi er effektivt isolert fra systemer og utstyr før arbeid utføres. Prosedyren omfatter blant annet elektrisk energi og beskriver bruk av Energy Isolation Certificate (EIC), roller, avlåsing og tiltak for å hindre utilsiktet innkobling.
I punkt 3.2.2 beskrives kontroll av isoleringen ved forsøk på å operere det aktuelle utstyret. Punkt 3.3 beskriver prinsipper og metoder for energiisolering, herunder elektriske systemer. Prosedyren stiller også krav om at relevante L3- og L4-prosedyrer innen E&I skal følges.
For arbeid på fordelingstavler vises det gjennom arbeidstillatelsesprosedyren til «Instruction for high and low voltage installations». Referansen som er oppgitt i energiisoleringsprosedyren er L3-MODU-ALL-TO-PR-018, mens mottatt prosedyre med denne tittelen har referanse L3-MODU-E&I-PR-007. Heller ikke i denne prosedyren fremgår det entydig at spenningsløs tilstand på lavspenningsanlegg skal kontrolleres ved måling før arbeid starter.
Prosedyren «Maintenance of electrical equipment and systems» (L3-MODU-E&I-PR-026) viser til at FSE og NEK EN 50110-1 skal etterleves ved arbeid på elektriske anlegg på norsk sokkel, og viser videre til prosedyrene for arbeidstillatelse og energiisolering.
FSE § 14 krever ved arbeid på frakoblet anlegg at det skal foretas nødvendig kontroll av at anlegget er spenningsløst før arbeidet starter.
ODLs prosedyrer beskriver frakobling, sikring mot innkobling og kontroll av isoleringen ved forsøk på å operere utstyret. Det fremgår imidlertid ikke entydig av prosedyrene at spenningsløs tilstand på lavspenningsanlegg skal verifiseres ved kontrollmåling før arbeid starter, eller hvordan denne kontrollen skal gjennomføres.
Prosedyresystemet sikrer dermed ikke at dette sikkerhetstiltaket blir gjennomført ved arbeid på frakoblede lavspenningsanlegg.
Hjemmel
Mangelfull tennkildekontroll
Beskrivelse
ODL hadde ikke i tilstrekkelig grad kartlagt og fulgt opp ikke-elektriske tennkilder. ODL kunne ikke dokumentere at truck for bruk i sone hadde nødvendig sertifisering.
Begrunnelse
Slop-pumpen i sone 2 var ikke registrert som Ex-utstyr eller som en potensiell ikke-elektrisk tennkilde i IFS. ODL kunne heller ikke fremlegge en dokumentert vurdering av mulige tennkilder knyttet til utstyret.
For en gaffeltruck som ODL opplyste var godkjent for bruk i sone 2, kunne ODL ikke fremlegge dokumentasjon som viste at denne var sertifisert av et uavhengig testlaboratorium.
Hjemmel