Equinor – Mongstad – oppfølging av hendelser

Mangelfulle tiltak og læring etter hendelser

Beskrivelse

Equinor har ikke sikret kontinuerlig forbedring i HMS-arbeidet gjennom innføring av nødvendige forbedringstiltak etter gjentatte tilsvarende hendelser.

Begrunnelse

Avviket gjelder følgende forhold:

• Luteksponeringshendelsen:

Equinor Mongstad har ved gjentatte anledninger opplevd tilfeller med utilsiktet åpning av de såkalte «kikventilene». En rekke slike saker er rapportert i Synergi (ref. Synergisaker #1620199 med tilknyttede saker og den aktuelle saken #6595745). Hendelsene vi har sett strekker seg tilbake til 2010. Tiltakene som har blitt gjennomført som følger av tidligere hendelser, er lokale, og innebærer typisk at den aktuelle ventilen stripses i fast posisjon, eller at hendelen for å styre ventilen fjernes. Det har ikke blitt iverksatt tilstrekkelige tiltak som systematisk tar for seg denne problematikken og som kan forhindre tilsvarende hendelser.

• Tildekkede flammedetektorer:

I tilsynet fulgte vi opp 5 rapporterte tilfeller av tildekkede flammedetektorer i perioden medio 2023 og frem mot tilsynet. I tillegg kom det frem i tilsynet at det ble oppdaget delvis tildekkede detektorer i forbindelse med granskingen av hendelsen med instrumentrørlekkasjen. Fellesnevneren for disse er at kontraktører setter opp f.eks. telt eller stilas i forbindelse med rigging til en jobb, og at dette kommer i veien for detektoren. Det er innført tiltak for gjennomføring av regelmessige observasjonsrunder. Disse vil kunne fange opp, men ikke forebygge at tildekking forekommer igjen, og altså da gir en situasjon med svekket sikkerhetssystem.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 23 - Kontinuerlig forbedring

  (sist endret: 01.01.2011)