Mangelfull materialhåndtering og materialhåndteringsplan
Beskrivelse
Martin Linge A var ikke utformet slik at materialhåndtering kunne foregå på en effektiv og forsvarlig måte etter at elefantløfter ble kassert i 2022, og Equinor hadde ikke sikret at styrende dokumenter for materialhåndtering på Martin Linge A forelå i oppdatert versjon.
Begrunnelse
I Martin Linge A sitt lokale tillegg til NORSOK standard R-003 vedlegg C var det krav om å bruke materialhåndteringsplanen utarbeidet i henhold til NORSOK standard R-002 vedlegg B, både i daglig drift og ved planlegging av løfteoperasjoner i forbindelse med vedlikeholdsarbeid.
Det var i materialhåndteringsfilosofien for Martin Linge A, dokumentert i materialhåndteringsplanen, lagt opp til utstrakt bruk av blant annet en elefantløfter. Denne elefantløfteren ble kassert i 2022, kort tid etter at Martin Linge A kom i drift da den ikke var egnet for tiltenkt bruk.
Det var ikke etablert andre løsninger der elefantløfteren var tenkt brukt, som for eksempel tilrettelagte faste løsninger som sertifiserte opphengspunkter for rigging, hvilket er vanlig på denne type innretninger. I stedet ble det brukt alternative metoder som inkluderte blant annet:
- rigging i usertifiserte opphengspunkter og struktur
- bruk av stillas som løftebukk (Aluhak quicklift)
Materialhåndteringsplanen var ikke oppdatert selv om tiltenkt utstyr beskrevet i planen ikke var tilgjengelig og alternative metoder ble brukt av den enkelte rigger. Heller ikke kompenserende tiltak som prosedyrer for disse alternative metodene, var utarbeidet. Løsninger ble valgt og vurdert individuelt av hver enkelt rigger på tvers av skiftene. Prosedyrer kunne gitt lærdom mellom hver løfteoperasjon og mellom skiftene, og eliminert risikoer som ble erfart, samt blitt knyttet til aktuell arbeidstillatelse (AT).
Vi fant også at bruken av stillas som løftebukk var utenfor konstruksjonsgrenser. Vi så i bruksanvisningen at for bruk av stillas som løftebukk var det kun tillatt med skjevtrekkvinkel på maksimalt 5 grader. Vi fikk i tilsynet opplyst at begrensningen i skjevtrekkvinkelen kombinert med en lav løftehøyde, ofte ned mot 4 meter for å løfte materiell ut og inn fra området det var montert i, ga en maksimal sideveis bevegelse på 35 cm. Denne begrensingen gjorde at det ikke var mulig å få ut og inn utstyret med løfteutstyret, som for eksempel PSVer som har regelmessig vedlikehold.
I vår verifikasjon i felt så vi eksempler på at det ble benyttet bjelkeklyper og fiberstropper på ikke sertifiserte opphengspunkt ved:
- årlig håndtering av 4 stk. PSV ventiler på P40 (tag nr. 27-PSV-120 A/B/C/D) med en vekt på 30 kg, 5 kg over anbefalt grense for manuell håndtering.
- Ventilene var omhandlet i synergi #236580 «Arbeid på PSV-P40» der det pekes på utfordringer med en sikker håndtering av disse. Synergien viser at dette var identifisert som en utfordring om bord.
- Det var også identifisert et behov for å installere en bro mellom P50 og U40-dekkene som ville koble U40 dekket til transportrute med tilgang til heis. Vi ble opplyst om at denne var i arbeidsprogrammet for 2026, men endelig dato var ikke fastsatt. Der var derfor heller ingen god og sikker måte å transportere ventilene ned på underliggende dekk med transportruter.
- Inn- og utløfting av dekksluker for juletre med en egenvekt på ca. 500 kg. Det var ikke planlagt løsning for dette. Vi fikk opplyst at det ble rigget fra gang til gang. Vi observerte et eksempel på en slik rigging. Riggingen ble utført av entreprenørpersonell. Vi anså ikke riggingen som fagmessig utført, da det var skarpe kanter mot fiberstropper, kombinert med skjeve oppheng.
- Det var tidligere skrevet to synergirapporter (#4296126 og #4296209) om tilsvarende mangelfull rigging i samme område, som viser at også dette var identifisert som en utfordring om bord.
Felles for disse forholdene var at det på tidspunktet for tilsynet ikke var tilgjengelig utstyr eller tilrettelagt for materialhåndtering ihht gjeldende materialhåndteringsplan. Det var heller ikke igangsatt tilstrekkelig korrigerende eller kompenserende tiltak for manglende utforming, tilrettelegging og styring for effektiv og sikker materialhåndtering. Dette kan medføre at hvert skift finner egne løsninger, siden det ikke var utarbeidet hverken styrende dokumenter eller prosedyrer for alternative løsninger, som vil ivareta læring etter den enkelte løfteoperasjon og mellom skiftene.
Hjemmel
Utforming av transportruter for gaffeltruck
Beskrivelse
Transportruter for gaffeltruck på Martin Linge A var ikke utformet slik at materialhåndtering kunne foregå på en effektiv og forsvarlig måte.
Begrunnelse
Innretningen var ikke utformet slik at materialhåndtering med gaffeltruck kunne foregå på en effektiv og forsvarlig måte.
- Smale truckruter med hindringer gjorde det krevende å manøvrere trucken langs rutene. Hindringer var både på sidene og i høyden, samt flere forhøyninger i dekket langs ruten.
- Vi så at på noen punkter som ble passert, var trucken like bred som selve transportruten. Minstemål i NORSOK standard S-002, som er en norm det vises til i veiledningen til IF § 13, er høyde på 2,1 meter og bredde som er 0,9 meter bredere enn gaffeltrucken.
- Flere steder kunne gaffeltrucken skade instrumenter og prosessutstyr som stakk ut, eller var tett inntil transportruten, ettersom beskyttelse var fjernet for at trucker skulle kunne passere.
- Det kom fram i intervju at det flere steder langs truckruten var vanlig å benytte en medhjelper som gikk foran trucken for å vise vei, samt kjøre trucken veldig sakte for å kunne manøvrere på en sikker måte og uten å skade anlegget
Hjemmel
Slangestasjon med klemfare
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at arbeidet ved bruk av slangestasjon på Martin Linge A ble lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske belastninger ble unngått for den enkelte arbeidstakeren, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner ble redusert.
Begrunnelse
Vi observerte under befaring at slangestasjonene nord og sør på Martin Linge A ikke fullt ut beskyttet operatør mot bevegelige deler under operasjon av tromlene. Innerst ved akslingen på trommelen var det et parti som roterte uten beskyttelse. Åpningen var stor nok til å få inn kroppsdeler. Dette representerte klemfare, for eksempel ved vedlikehold eller ordinær bruk av slangestasjonene.
Hjemmel
Leider uten hvileplan
Beskrivelse
Leider mellom trafodekk og lastedekk P70 på Martin Linge A var ikke utformet slik at evakuering og/eller personelltrafikk kunne foregå på en hurtig og trygg, eller på en effektiv og forsvarlig måte, ved at den manglet hvileplan.
Begrunnelse
Det kom frem under befaring at leideren mellom trafodekk og lastedekk P70, som ble anslått å være opp mot 12 meter høy, manglet hvileplan. Leideren var merket med skilt som rømningsvei.
Til sammenligning sier Arbeidstilsynet i sin kommentar til arbeidsplassforskriften § 2-23 tredje ledd «Lange leidere skal ha hvileplan» at leidere som er høyere enn 6,0 m, bør ha hvileplan med maksimalt 6,0 m avstand.
Hjemmel
Mangelfull informasjon om tilstand og svekkelser på løfteinnretningene
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at den nødvendige informasjonen om tilstand og svekkelser på løfteinnretninger og løfteutstyr på Martin Linge A ble formidlet til relevante brukere i forbindelse med drift og aktivitetsplanlegging av vedlikehold.
Begrunnelse
Vi ba Equinor redegjøre for hvordan svekkelser for løfteutstyret ble synliggjort for organisasjonen og operasjonelt personell i oppstartsmøte for tilsynet.
Equinor viste da til TIMP der ytelsesstandard «PS 16A Offshore cranes» var satt til karakter “B”, som indikerte at det ikke var registrert noen svekkelser for offshore kranene. Karakteren hadde tidligere vært en ”C”, som viste at det hadde vært en mindre svekkelse, men at denne var korrigert.
Det ble imidlertid i tilsynet funnet flere eksempler på at offshorekranene i perioder har hatt betydelige restriksjoner på løftekapasitet, og noen svekkelser over lengre tid. Vi kan ikke se av revisjon i TIMP at disse svekkelsene på noe tidspunkt var registrert i TIMP eller andre tilsvarende styringssystemer, som er tilgjengelig for alle.
Etter Equinors arbeidsprosesser vil feiltilstand ha betydning for synliggjørelse av svekkelse og setting av prioritet med tilhørende tidsfrist for utførelse av vedlikeholdsaktiviteter. I vedlikeholdssystemet (SAP) var det registrert korrigerende notifikasjoner (M2) og arbeidsordre knyttet til løfteinnretninger og løfteutstyr, men disse tilsa ikke at det var/hadde vært svekkelser, basert på registrert feiltilstand på notifikasjoner, eller hvordan prioritet var gitt på arbeidsordrene.
Sakkyndig kontroll av løfteinnretninger på Martin Linge har avdekket flere punkter definert som NC (Non-conformity/Ikke godkjent) eller RC (Recommendation/Pålegg).
I flere av notifikasjonene som er opprettet av Equinor i SAP knyttet til disse funnene er feil-tilstand kun satt til «uvel» (dvs. ubetydelig feil), som ikke svarer til den faktiske feiltilstanden. I tillegg var det i noen tilfeller mangelfull informasjon om feiltilstandene og håndtering av disse, som:
- Sakkyndig rapport fra DNV i november 2024 for nord-kran avdekket feil (angitt som RC) med offshorekranens AOPS (autom. nødutløsing). AOPS er en påkrevet sikkerhetsfunksjon for kranen, og feilen/svekkelsen på denne medførte restriksjoner på kranens løftekapasitet ved løft over sjø. Ifølge sakkyndig rapport skulle det være følgende begrensning på bruk frem til feilen var rettet: «Frem til det er utbedret er det kun lov å løfte ut til 30 meter radius på 2-fall eller 50% SWL ut til full radius. Forfallsdato 01.03.2025.»
- Notifikasjon for forholdet var innmeldt i SAP og godkjent i GP (Godkjenning- og prioriteringsmøte) med kun uvel som feiltilstand. Feilen og bruksrestriksjonene var synliggjort i handoverlinje (Shiftvision), men var ikke registrert i TIMP. Dette innebærer at ledelse og annet personell i land bare kunne finne denne svekkelsen hvis de leser sakkyndig rapport eller søker på ubetydelige eller ingen svekkelse på kranens notifikasjoner i SAP.
Feilen ble korrigert i februar 2025 med software endring, innenfor fristen som ble satt i sakkyndig rapport.
- Sakkyndig rapport fra DNV i november 2024 for sør-kran avdekket feil (angitt som NC) ved at det manglet sertifikat for bruk av tofallsblokk på kranen. Når det mangler sertifikat, skal ikke utstyret brukes. På tidspunktet for vårt tilsyn forelå imidlertid sertifikatet. Ved gjennomgang av historikk i SAP ble det imidlertid ikke funnet registrert notifikasjon vedrørende det manglende sertifikatet knyttet til sør-kranen/egen tag (Tofalls-blokken hadde ikke eget tag-nr.)
- Ved gjennomgang av notifikasjoner i SAP så vi noen eksempler hvor «Reg. end-dato» var satt etter fristen som var angitt i sakkyndig rapport for å korrigere RC-punkt.
- Vi så eksempler på notifikasjoner for vedlikehold av løfteinnretninger hvor opprinnelig «Reqired end-dato» var blitt endret, dvs. utsatt. I gjennomgangen fremkom det at det tidligere hadde vært gjort slik endring på samme notifikasjon med tilknyttet arbeidsordre, og risikovurderingen for flere av de siste endringene fremstod som kopier av den forrige. Noen av risikovurderingene hadde mangelfulle vurderinger knyttet til utsettelsen, blant annet med tanke på vurdering av evt. kompenserende tiltak.
For noen av notifikasjonene var det ikke mulig å se hva som var restriksjoner, eller hva som eventuelt var gjort for å korrigere svekkelsen som var beskrevet i sakkyndig rapport.
Det er viktig å formidle eventuelle svekkelser slik at operatørene av løfteinnretningene er kjent med disse. Praksis på Martin Linge A var at informasjon om svekkelser og restriksjoner hovedsakelig ble formidlet muntlig til brukere i det ukentlige logistikkmøtet av FA Log. Muntlig overlevering av store mengder informasjon i ukentlig møte innebærer fare for at viktig informasjon blir utelatt, glemt eller ikke hensyntatt. Det var ikke praksis for å formidle eventuelle begrensinger i bruk til brukere ved f.eks direkte merking på utstyret.
Hjemmel