Emergency Disconnect Function (EDF)
Beskrivelse
Aker BP kunne ikke vise at funksjonen som skal bringe innretningene til sikker
tilstand, fungerer som tiltenkt.
Begrunnelse
Fra bemannet kontrollsenter skal det være en manuell aktiveringsfunksjon som
bringer innretningene til en sikker tilstand uavhengig av de programmerbare delene
av systemet.
Det finnes ingen preaksepterte løsninger for denne type funksjonalitet. Når
operasjonelle konsepter og teknologiske løsninger avviker fra tradisjonelle prinsipper,
må operatøren selv dokumentere at krav til uavhengighet fra øvrige systemer,
tilgjengelighet under normal drift og ved feil, degradering og tilsiktede handlinger,
samt integritet og pålitelig aktivering, er oppfylt.
Aker BP kunne ikke fremlegge dokumentasjon som underbygger at valgt løsning
oppfyller disse kravene. Den fremlagte informasjonen var i hovedsak basert på
muntlige redegjørelser, uten tilstrekkelig støtte i analyser, verifikasjonsaktiviteter eller
teknisk dokumentasjon.
Henvisning til annet regelverk
Innretningsforskriften § 33 om nødavstengningssystem andre ledd
Kvalifisering av automatiserte sekvenser
Beskrivelse
Aker BP hadde ikke utarbeidet kriterier for utvikling, prøving og bruk slik at kravene
til helse, miljø og sikkerhet blir ivaretatt ved bruk av One Button Startup (OBS, også
omtalt som administrative sekvenser) i kontrollrommet. Forutsetninger som ble lagt
til grunn for beslutning for bruk av OBS var derfor ikke uttrykt slik at de kunne følges
opp.
Begrunnelse
Det var ikke gjennomført en konkret vurdering av om de digitale systemene som skal
tas i bruk, skulle kvalifiseres som ny teknologi eller som kjent teknologi anvendt på
nye måter og/eller med nye metoder. Som følge av dette forelå det ikke definerte
kvalifiseringskriterier for menneske-systemsamhandlingen i de enkelte systemene.
Kriteriene for utforming av sekvenser i SAS systemet ble i hovedsak muntlig formidlet
under tilsynet. Det fremkom ikke hvordan disse muntlige kriteriene var formalisert i
prosjektgjennomføringen, hvordan de ble fulgt opp, eller verifisert og målt utover
bruk av simulator på enkeltsekvenser. Premissene som ble lagt til grunn for
beslutning om bruk av OBS var derfor ikke uttrykt slik at de kunne følges opp.
For design av sekvenser ble det blant annet opplyst at sekvensene skulle være korte,
forståelige og kunne bringe anlegget tilbake til en sikker tilstand. Selskapet kunne
vise til arbeid med utprøving av enkeltsekvenser i simulator, men det var for
eksempel ikke etablert kriterier eller gjennomført testing av menneske-maskin
grensesnittet samlet sett når flere sekvenser kjøres i parallell, og derfor håndteres
samtidig av operatørene.
Mangelen på konkrete vurderinger og kriterier innebar at det var usikkerhet om hvor
langt utviklingen og integreringen av OBS var kommet, og om forutsetninger for
løsningen var slik at de understøttet valgt driftsmodell.
Henvisning til annet regelverk
Innretningsforskriften § 9 om teknologikvalifisering
Styringsforskriften § 11 om beslutningsgrunnlag og beslutningskriterier tredje ledd
Bruk av kartlegging og analyse som beslutningsgrunnlag
Beskrivelse
Aker BP hadde ikke sikret at det ble utført analyser som gav det nødvendige
beslutningsgrunnlaget for å ivareta helse, miljø og sikkerhet.
Aker BP hadde ikke sikret at beslutninger og problemstillinger i forbindelse med
menneske-maskin grensesnitt og design av det sentrale kontrollrommet som angår
helse, miljø og sikkerhet, var allsidig og tilstrekkelig belyst.
Begrunnelse
For å designe kontrollrommet slik at god situasjonsforståelse opprettholdes må
Human Factors (HF)-oppfølging være tilpasset prosjektets art, omfang og risikobilde.
For Yggdrasil er dette særlig viktig fordi driftskonseptet vil være basert på fjernstyring
fra land med høy grad av digitalisering. Videre vil etter hvert to operatører i sentralt
kontrollrom overvåke, drifte og styre operasjoner, samt håndtere feil-, fare- og
ulykkessituasjoner.
Sentralt kontrollrom, som er en del av Integrated Operations Center (IOC), er nå
bygget, og den operasjonelle modellen som beskriver bemanning besluttet. Gjennom
tilsynet opplyste selskapet at de arbeidet med utforming av informasjonspresentasjon
på skjermer (HMI) i IOC, og at det i dette arbeidet blant annet var lagt vekt på
brukermedvirkning. Selskapet kunne imidlertid ikke vise at kontrollromsløsningen var
designet basert på tilstrekkelige og oppdaterte HF-analyser og risikovurderinger.
På forespørsel mottok vi en HF-analyse og CRIOP fra 2024 som var gjennomført ifb.
FEED. Utover dette fikk vi ikke fremlagt andre dokumenterte analyser eller
vurderinger av betydning for HF-forhold som grunnlag for design av kontrollrommet.
Det ble opplyst at noe informasjon forelå på Miro-board, uten at det kunne vises til
dokumenterte analyser og vurderinger som ble brukt i prosjektets styrings- og
beslutningsgrunnlag. CRIOP fra 2024 inneholdt i liten grad vurderinger av de nye
digitale løsningene samt integrering av eksempelvis OBS i SAS-systemene som
grunnlag for design. I denne analysen ble det identifisert behov for gjennomføring av
ny CRIOP. Det ble i tilsynet orientert om at dette skal gjennomføres når innretningene
er i drift.
Vi mottok også en arbeidsbelastningsanalyse (Workload analysis) gjennomført i 2025.
Denne viste at det valgte driftskonseptet kan være kognitivt krevende for SKR
operatørene og identifiserte at det kan oppstå motstridende oppgaver for
kontrollromsoperatørene. Analysen bygde på en antagelse om at digitale verktøy og
nye SAS funksjoner under utvikling vil fungere som forutsatt. Likevel identifiserer
analysen høy arbeidsbelastning i kontrollrommet som en risiko.
Sett i sammenheng med mangler ved analyser, beslutningsgrunnlag og kriterier, ref.
avvik 5.1.2. om kvalifisering av teknologi, er det usikkerhet om hvorvidt designet som
legger forutsetningene for operasjonsmodellen vil være oppfylt når innretningene tas
i bruk.
Det var videre ikke gjennomført en helhetlig vurdering av samhandling mellom
støttepersonell i det integrerte operasjonssenteret og kontrollrommet, herunder
kriterier for når og hvordan støttefunksjoner skal involveres. Kontrollrommet var
designet som et åpent område med støttepersonell i umiddelbar nærhet og en
skillevegg som kan lukkes. Det var ikke gjennomført støyanalyse. Skilleveggen var
ikke utført som en støydempende vegg. Det var heller ikke etablert kriterier for når
skilleveggen skal være lukket. Ved befaring kunne vi tydelig høre samtaler fra
tilstøtende arbeidsområder. Vernetjenesten har uttrykt bekymring for støy på grunn
av manglende skjerming.
Henvisning til annet regelverk
Styringsforskriften § 16 om generelle krav til analyser
Styringsforskriften § 11 om beslutningsgrunnlag og beslutningskriterier
Arbeidstakermedvirkning i digitaliseringsprosjekter
Beskrivelse
Aker BP hadde ikke sikret at arbeidstakerne og deres tillitsvalgte var gitt anledning til
å medvirke i utvikling av og bruk av digitale løsninger planlagt brukt i sentralt
kontrollrom.
Begrunnelse
Valgt operasjonsmodell for Yggdrasil innebærer en vesentlig endring fra tradisjonelle
driftsmodeller og måter å arbeide på.
Et verneombud vil i sin rolle ha ansvar for å følge opp helse-, miljø- og
sikkerhetsforhold. Enkelte brukerrepresentanter som deltok i arbeidet var også
verneombud, men det var ikke i kraft av å være verneombud at de deltok i
prosjektarbeidet tilknyttet de nye digitale løsningene. Under intervjuene kom det
frem at det i liten grad var formell arbeidstakermedvirkning i prosjektarbeid i
forbindelse med nye digitale løsninger. Verneombud hadde for eksempel ikke deltatt
i vurderinger av den sikkerhetsmessige betydningen av totaliteten av endringer de
ulike nye systemene representerer for kontrollromoperatørene.
Vi ble fortalt at et verneombud hadde deltatt i utvikling av kontrollromsløsningen
tidligere, men at dette var noe tid siden. Det har ikke vært medvirkning fra
verneombud etter dette.
Det var ikke planlagt for nødvending opplæring for å sikre medvirkning. Vi ble fortalt
at det ikke var etablert eksempelvis kurs eller veiledningsmateriell som kunne
istandsette arbeidstakerrepresentanter til å ivareta sin rolle i digitaliseringsprosjekter.
Henvisning til annet regelverk
Rammeforskriften § 13 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning første ledd