Avviksbehandling
Beskrivelse
Det var mangler i Transocean sin registrering og oppfølging av avvik fra helse-, miljø- og sikkerhetsregelverket.
Begrunnelse
Eksempler:
- Avvik fra regelverket som var kjent for Transocean, var ikke registrert eller på annen måte håndtert:
- PM-programmer for vedlikehold av brann og gasstette dører var ikke egnet til å forebygge sviktmodi som kan utgjøre en helse-, miljø- eller sikkerhetsrisiko.
- Resertifisering av trykkindikatorer på K&C-manifold som var gått ut på dato.
- Utestående kontroll med løfteutstyr som krever tilkomstteknikk.
- Funksjonstesting av fallplattform for radioaktivt materiale og eksplosiver.
Det var heller ikke definert kompenserende tiltak som en følge av ikke utført planlagt vedlikehold.
- Se også 5.1.8 Trening og øvelse punkt b).
- Tidligere påvist avvik var ikke håndtert i tråd med selskapets tilbakemelding, se 4.2 Oppfølging av tidligere avvik.
Hjemmel
Barrierer
Beskrivelse
Transocean hadde ikke vedlikeholdt tekniske barrierer og manglende ytelse var ikke kjent.
Begrunnelse
Tilsynet har vist at rapportert tilstand på barrierer som involverer branndører og gasstette dører ikke var korrekt. Flere dører ivaretok ikke sin funksjon og i den grad det er rapportert feil ved dørfunksjonen er denne gradert for lavt (ikke rapportert som «failed»). Barriereoversikten (Presight) viste grønn barrieretilstand uten kommentarer.
I våre verifikasjoner har det ikke vært mulig å få en oversikt over ytelse på tekniske barriere opp mot de akseptkriterier for test av barriere som er definert.
Utstyr fra service-leverandører som inngår i en barrierefunksjon er ikke definert som en del av barrieren og inngår derfor ikke i en samlet vurdering av ytelsen på barrierer.
Transocean hadde ikke etablert en ytelsesstandard som skal ivareta helhetlig kontroll med «containment» funksjonen (ekstern lekkasje) om bord slik at tekniske, organisatoriske og operasjonelle barrierer er kjent og har tiltenkt ytelse.
Transocean opplyste at barriereutstyr som ligger i forsinkede TMOC-prosesser (Transoceans endringsprosess) kan bety at barriereoversikter er ufullstendige.
Se også avvik 5.1.6 Vedlikeholdsprogram bokstav c) om kapsling av isolerte systemer.
Hjemmel
Sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter
Beskrivelse
Transocean hadde ikke tilstrekkelig sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter i arbeidstillatelsesmøte.
Begrunnelse
Tilsynet viste at arbeidstillatelsesmøte (COW-møte) ikke identifiserer arbeidsordre (AO) som er tilknyttet arbeidstillatelsen, barriereutstyr som er påvirket av ATen/arbeidet under AOen og eventuelle barrierer som indirekte blir påvirket av arbeidet.
Langtidsisolering ble ikke gitt oppmerksomhet i COW-møte. Verifikasjon av en lagtidsisolering knyttet til HVAC i UPS-rom viste at isoleringen har gitt brudd på brannbarrierene (Inergen slukkesystem i rommet) ved at døren til rommet står åpen for avlufting fra mobil AC-enhet. Påvirkningen av brannbarrieren er ikke beskrevet i lagtidsisolering, det er ikke utført ORA (Operational risk assessment) og brudd på brannbarrieren viste heller ikke i barriereoversikten.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
Transocean hadde ikke vedlikeholdt innretningen eller deler av denne slik at de er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Transocean hadde ikke en utfyllende definisjon av hvilket utstyr som skal registreres i AIM. De hadde ikke beskrevet hvordan behov for vedlikehold for utstyr de hadde valgt å ikke ha i AIM, skal ivaretas.
Transocean informerte om at TMOC-prosessen gir forsinkelser slik at utstyr blir satt i drift før det er etablert tag i AIM og nødvendig dokumentasjon er gjort tilgjengelig.
Verifikasjoner viste ulik praksis for registering av IOx (integrerte operasjoner)-, service-, tredjeparts- og midlertidig utstyr i AIM.
Observasjoner i felt viste mangler ved det forebyggende vedlikeholdsprogrammet:
- Mange «blafrende» lys
- Mange dører som ikke oppfyller sin tiltenkte funksjon
- Brannskap stroppet fast
- «China» fingre på høytrykk sementslanger ødelagt eller skadet
- Wire på manuell vinsj i boretårnet skadet
- Korrosjon på utrustningskonstruksjoner (braketter)
- Korrosjon på rør
- Ødelagt og manglende isolering av rør
- 2 EX-koblingsbokser som har vært påkjørt under lagring av last
- En kabinettdør i LIR lot seg ikke lukke
- Mangelfullt vedlikehold av servicestasjoner
Transocean hadde ikke i tilstrekkelig grad praksis for å etablere korrigerende arbeidsordre ved degradert utstyr eller bortfall av funksjon på utstyret.
Tilsynet har også vist at utstyrets feil blir klassifisert lavere enn «Failed» selv om sikkerhetsfunksjonen til utstyret ikke er ivaretatt.
Hjemmel
Klassifisering
Beskrivelse
Transocean hadde ikke klassifisert alle innretningens systemer og utstyr med hensyn til konsekvensene for helse, miljø og sikkerhet av mulige funksjonsfeil.
Begrunnelse
Transocean kunne ikke vise hvordan IOx-utstyr, tredjeparts utstyr eller midlertidig utstyr om bord er ivaretatt med tanke på klassifisering av utstyrets sikkerhetsmessige funksjon.
Verifikasjoner viste at forsinkelser i TMOC-prosesser medfører at utstyr som blir tatt om bord ikke har fått den nødvendige klassifisering med tanke på bortfall av funksjon og viktigheten for sikkerhet.
Transocean har ikke kunnet beskrive hvordan klassifisering av utstyr med EX-funksjon er utført.
Verifikasjoner viser at EX-utstyr i klassifiserte områder er klassifisert (bortfall av EX-funksjon) fra laveste til høyeste klasse med tanke på sikkerhet.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Transocean hadde ikke etablert vedlikeholdsprogram slik at sviktmodi som kan utgjøre en helse-, miljø- eller sikkerhetsrisiko, forebygges systematisk.
Begrunnelse
Verifikasjoner om bord viste at forebyggende vedlikeholdsprogrammer for brann og gasstette dører ikke oppfyller sin funksjon om å forebygge feilmodi som er alvorlige for sikkerheten. Se også avvik 5.1.2 om barrierer og avvik 5.1.11 om ventilasjon.
Transocean hadde ikke et forebyggende vedlikeholdsprogram for:
- Utvendig korrosjon på rør
Befaringer om bord viste korrosjon på rør i diesel- og brannvannsystemet
- Korrosjon på utrustningskonstruksjoner
Befaringer om bord viste korrosjon på braketter og innfestinger av disse.
- Kapsling av isolerte systemer
Befaringer om bord viste ødelagt, åpen og manglende kapsling på blant annet brannvann. Dette påvirket også effekten til varmefunksjonen fra varmekablene. Denne barrieresvekkelsen var ikke gjort kjent.
- Vedlikehold for og test av funksjonen nødlåring av heisespill var ikke definert i vedlikeholdsstyringssystemet.
- Se også avvik 5.1.13 eksplosiv vare og radioaktive kilder bokstav b) der plattformen for å dumpe kontainere aldri var testet eller vedlikeholdt.
Verifikasjoner i AIM viste at 2 sikkerhetskritiske MCTer (kablegjennomføring) ikke var inspisert og akseptabel tilstand bekreftet.
Hjemmel
Oppfølging
Beskrivelse
Transocean hadde ikke fulgt opp at alle elementer i eget styringssystem for vedlikehold var etablert og fungerte etter hensikten.
Begrunnelse
Transoceans egen oppfølging tok i for liten grad hensyn til de innretningsspesifikke utfordringene i styring av vedlikehold. Eksempler:
- Enkelte PMer for brann- og gasstett dører klarer ikke å forebygge de feilstilstander som utstyret har eller utvikler over tid. Transocean hadde ikke fulgt opp effekten av vedlikeholdet og faktisk ytelse på enkelte barrierer.
- Transocean hadde ikke fulgt opp mangler ved etablering av korrigerende arbeidsordre, setting av feiltilstand og derav prioritet på arbeid.
- Verifikasjoner viste at Transocean ikke følger opp egen praksis for uavhengig testing lokalt på innretningen.
Hjemmel
Trening og øvelse
Beskrivelse
Transocean hadde ikke sikret at det utføres nødvendig trening og øvelse, slik at personellet til enhver tid var i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte.
Begrunnelse
- Det ble ikke gjort vurderinger av effekten av trening og øvelse da systemet som ble benyttet ikke la til rette for dette.
- Avvik relatert til trening og øvelsesplan ble ikke registreres i selskapets system for avviksbehandling (Focus), men i «debrief». Det var dermed vanskelig å få nødvendig oversikt over eventuelle mangler og effekt av trening og øvelser. Nevnte praksis sikret ikke at eventuelle svakheter vises i selskapets system for barrieresvekkelser.
- Det var manglede oppfølging av enkeltpersoners fravær fra trening og øvelse over tid.
- Det var ikke etablert planer for trening og/eller øvelse for håndtering av en brønnkontrollsituasjon ved bortfall av hovedkraftforsyningen som vil påvirke hvilket utstyr som er tilgjengelig på boredekk.
- Nødlåring av heisespill på boredekk og sikring av brønn var ikke beskrevet i relevante prosedyrer for bortfall av kraft eller brønnkontroll.
- Det var manglende erfaring med og kjennskap til praksis for å trene og øve med kombinerte ulykkes-scenarier (DFUer) f.eks. bortfall av kraft forårsaket av brann eller blackout i kombinasjon med håndtering av en brønnkontrollhendelse.
- Se også avvik 5.1.13 Eksplosiv vare og radioaktive kilder bokstav c) om alternativ løsning med utløserkrok.
Hjemmel
Fallende gjenstander
Beskrivelse
Transocean har ikke valgt tekniske og operasjonelle løsninger som reduserer sannsynligheten for fallende gjenstander i boreområdene.
Begrunnelse
Transocean har en rekke aktiviteter som har til hensikt å redusere sannsynligheten for fallende gjenstander. Likevel ble det under befaring og ved stikkprøver funnet flere eksempler på mangler som viset at Transocean ikke i tilstrekkelig grad har sikret oversikt og kontroll med utstyr og sikring av dette for å forebygge fallende gjenstander.
- Eksempler fra boretårnet:
- Personellport bak fingerbord (styrbord) manglet sikringswire.
- To eksempler på tau/hyssing som var knyttet til rekkverk og lå løst på dekksrist – det var uklart hva som var bruksområde for hyssingen.
- Skap for evakueringspusteluft manglet sikringswire for dør.
- Skap ved evakueringspusteluft manglet sikringswire for dør.
- Personellport v/fingerbord akter manglet sikringswire.
- Dør/luke for sjekk av «fastline» manglet sikringswire.
- Sveiv for håndvinsj for å assistere sikring/oppheng av «drilline» manglet sikringswire. Håndwinsj var i generelt dårlig forfatning, spesielt krok og innfestning av denne.
- En slange var delvis festet, hang delvis i luftspenn, oppover i hele boretårnet. Installasjon var av midlertidig karakter og hadde åpenbare svakheter.
- Kjetting som alternativ til rekkverk var ute av funksjon grunnet manglende mulighet for feste.
- Sikringswire for kamera var tydelig underdimensjonert. Lengden på wire var lite hensiktsmessig.
- Øverst i boretårnet ble det observert utfordringer med at komponenter av komposittgrating (lameller og gjennomgående sylinderformede tverrstag) skilte lag. Delene var forsøkt festet med strips.
- Eksempler fra områder knyttet til lagring av boreutstyr og kjemikalier:
- Det blir lagret utstyr (sekker på pall, IBC tanker m.m.) i reoler i tre etasjers høyde. Løsningen for sikring av nevnte laster i sekkelageret fremsto underdimensjonert. Spesielt gjaldt dette der objektene hadde mulighet til å bevege seg før det traff barrieren som i teorien skulle hindret at det faller ned. Ved tre anledninger var barrierene som skulle hindre last i å falle ut i åpen stilling da vi var i området. Det kunne ikke fremskaffes dokumentasjon på valgt løsning.
- For lagring av boreutstyr i reoler i uteområder var lastsikringen også mangelfull da barrierene som skulle hindre at utstyret kan falle ut av reolene i flere tilfeller var for lav i forhold til utstyrets plassering.
Hjemmel
Etterlevelse av prosedyrer
Beskrivelse
Transocean hadde ikke sikret at prosedyrer ble brukt slik at de oppfylte sine tiltenkte funksjoner.
Begrunnelse
Under tilsynet ble det avdekket mangelfull etterlevelse av prosedyrer som skulle ivaretatt beskyttelsestiltak for å redusere farer i rom for borekontroll (LIR):
- Det ble lagret utstyr som kan utgjøre en fare for brann. Esker var lagret på topp av dataskap som i tillegg hindret ventilering av skapet. Videre var det lagret store mengder dokumentasjon på topp av andre dataskap.
- Dataskap lot seg ikke lukke grunnet defekt låsemekanisme.
- Dørene til område som skal sikre begrenset adgang var ikke låst jf. avvik 5.1.11 om ventilasjon bokstav c).
Hjemmel
Ventilasjon
Beskrivelse
Transocean hadde ikke arrangert ventilasjonen slik at brann og røyk fra branner kunne kontrolleres, og slik at helsefarlige og brennbare gasser ikke kan trenge inn i innelukkede uklassifiserte områder.
Begrunnelse
Utfordringer med degraderte dører og manglende praksis for å holde disse lukket gjorde at over/under-trykk, samt nødvendige barrierer for spredning av brann ikke ble ivaretatt.
Eksempler:
- Borekontroll (LIR):
- Dørene hadde dårlige pakninger for å ivareta nødvendig overtrykk.
- Det var dørkloss for å holde døren i åpen posisjon.
- Dørens mekanisme for selvlukking og lås i lukket posisjon var defekt. Dette medførte at døren fulgte innretningens bevegelser.
- Område for håndtering av boreslam (shaker):
- Området hadde flere dører med dårlige pakninger. Det ble observert dør som var forsøkt tettet med silikon.
- Det ble også observert andre dører som ikke lukket og sto åpne grunnet defekt selvlukkemekanisme.
- Se også avvik 5.1.3 sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter, om UPS rom. Der det var brudd på brannbarreiene (Inergen slukkesystem i rommet) ved at døren til rommet sto åpen.
Videre var ventilasjonen i noen tilfeller skrudd ned for å lettere kunne håndtere dører. Ved stikkprøve i kontrollsystemet var det flere eksempler på at nødvendig over- og undertrykk ikke ble ivaretatt, både i kortere og lengre perioder.
Hjemmel
Risikoanalyser
Beskrivelse
Transocean hadde ikke utført risikoanalyser som gav et nyansert og mest mulig helhetlig bilde av risikoen ved bruk degraderte stoler i borekabinen.
Begrunnelse
Det var etablert ORA knyttet til arbeid på stoler i borekabin. ORA hadde begrenset med informasjon om aktiviteten og vurdering av risiko knyttet til denne aktiviteten og tilstanden/ manglene ved stolene. Det var ingen risikomatrise eller kobling mot hvilke barrierer som ble berørt. Vi ble under tilsynet gjort oppmerksom på flere utfordringer knyttet til stoler i borekabin som ikke var adressert i nevnte ORA:
- Stolenes «stikke for styring» av bore-funksjoner hadde i perioder vært krevende å operere og det hadde vært knyttet usikkerhet til om normal operasjon av stikkene hadde gitt det utfall en ønsket.
- Slitasje på stolene som påvirker nødvendig komfort for personell som sitter der over lengre tid. Dette påvirker evnen til å jobbe konsentrert på sikkerhetskritiske systemer.
Hjemmel
Eksplosiv vare og radioaktive kilder
Beskrivelse
Transocean hadde ikke sikret at eksplosiv vare og radioaktive kilder var lagret sikkert og at de kunne håndteres og fjernes ved en fare- og ulykkessituasjon.
Begrunnelse
- Områdene for lagring av eksplosiv vare og radioaktive kilder var ikke tilstrekkelig skiltet og merket. Stedet for lagring av radioaktive kilder var angitt med malt innramming i dekk, men det manglet skilt og angivelse for hva som skulle lagres der. Det ble klart at eksplosivene også skulle lagres i samme område uten at dette var merket eller skiltet.
- Plattformen for å dumpe kontainere var aldri testet og vedlikeholdt. Plattformen var klassifisert som «høy» på sikkerhet i vedlikeholdsstyringssystemet.
- Alternativ løsning med utløserkrok for dumping med kran var ikke gjort lett tilgjengelig eller gjort kjent på annen måte. Det var derfor uklart om det var etablert effektiv trening og øvelse for nevnte problemstillinger.
- Det ble observert lagring av gassflasker i stativ på dekk. Stedet var ikke definert som fast lagringsplass.
Hjemmel
Utforming og merking
Beskrivelse
Transocean hadde ikke utformet deler av innretningens systemer og utstyr slik at utstyr kan opereres og vedlikeholdes uten fare for personell og med lavest mulig risiko. Transocean hadde ikke merket deler av innretningens systemer og utstyr slik at det ble lagt til rette for sikker drift og forsvarlig vedlikehold.
Begrunnelse
Eksempler:
a) Verifikasjoner om bord viste mangler ved utstyrsidentifikasjon i felt:
i. Mange dører mangler tagidentifikasjon (vedlikeholdstag)
ii. Manglende og mangelfull lesbarhet på røridentifikasjon i felt
b) Verifikasjoner om bord viste mangler ved sikkerhetsmerking om bord. Mangelfull lesbarhet på sikkerhetsinstruksjon var mest gjeldende i boreområdene, men også i eksponerte uteområder:
i. Manglende og mangelfull lesbarhet på sikkerhetsmerking
ii. Manglende og mangelfull lesbarhet på sikkerhetsinstruksjoner
c) Flere dører manglet merking for sikker og effektiv operering. Videre var det ulik utforming og plassering av knapper og/eller hendler for operering.
d) Skilting på store dører i sekkelageret informerte om at «Døren skal holdes lukket.» «Hvis døren skal holdes åpen over lengre tid kreves en arbeidstillatelse». Vi mener at denne type merking gir feil eller i beste fall tvetydig signaler da den er lite spesifikk og åpner uheldig praksis som påvirker viktige barrierer.
e) Høytrykks (690 Bar) sementsslanger hadde skadet og ødelagt sikringswire. Trykklasse-angivelsen på slangene hadde forskjellig benevnelse hvilket kan bidra til misforståelse/feil bruk.
f) Lokasjon for og hendler for nødkjøring av heisespill på boredekk manglet skilting og merking for effektiv identifisering og operasjon jf. avvik 5.1.8 trening og øvelse bokstav d) og e).
g) Dør ut fra område for håndtering av boreslam (shaker), ment for «screenhåndtering» har en løsning der det er om lag 1 m høydeforskjell på baksiden av dør. Under tilsynet var sikringskjetting ikke påsatt. Det var ikke skilt eller merking som opplyser brukere i område om faren denne løsningen representerte.
h) «Riserscate/catwalkmachine» hadde mangler knyttet til lys- og lydvarsling når utstyret settes i bevegelse. Merking og løsning for nødstopp hadde mangler med hensyn til tilgjengelighet og synlighet.
i) Flere nødstoppbrytere manglet beskyttelsesanordning for å hindre utilsiktet utkobling.
j) Flere luftslanger manglet sikring («R-klips»).
Hjemmel
Rømningsveier
Beskrivelse
Transocean hadde ikke sikret at forskyvninger av last og utstyr ikke sperret rømningsveier ved krengning.
Begrunnelse
Eksempler:
- Under befaring om bord ble det observert utstyr som ikke var tilstrekkelig sikret samt praksis for lagring i områder ment for evakuering, spesielt i område for redningsstrømpe. Det var under befaring nødvendig å flytte på utstyr som var til hinder for normal ferdsel.
- Det ble observert lastsikring der valg av ankringspunkt var uheldig med hensyn til lastekapasitet til ankringspunktet og fare for å skade tilstøtende utstyr og systemer
Hjemmel
Varsling
Beskrivelse
Transocean hadde ikke sikret at rett varsel ved fare- og ulykkessituasjoner ble gitt umiddelbart.
Begrunnelse
Under oppholdet om bord ble alarm utløst og PA tatt i bruk. Praksis med å benytte PA i kombinasjon med pågående alarm gjorde det svært krevende å høre hva som ble sagt. Videre erfarte vi at PA var svært vanskelig å høre i messen som er primært mønstringssted, selv med svært få andre til stede.
Hjemmel
Magneter
Beskrivelse
Transocean har ikke utformet og plassert den tekniske løsningen for håndtering av magnetene i boreslamhåndteringsrommet slik at arbeidstakerne ikke utsettes for uheldige fysiske belastninger og hindrer skadelig kjemisk påvirkning på mennesker.
Begrunnelse
Håndtering av magnetene i boreslamhåndteringsrommet var svært krevende grunnet den tekniske løsningen. Magnetenes størrelse og plassen til håndteringen var begrenset slik at disse ofte festet seg i strukturen. Dette førte til uheldig ergonomisk belastning og økt oppholdstid med tanke på kjemisk eksponering for personell som håndterte magnetene.
Hjemmel