Mangelfull avviksbehandling
Beskrivelse
Odfjell hadde ikke i tilstrekkelig grad sikret at avvik ble fulgt opp og effekten av korrigerende tiltak evaluert.
Begrunnelse
Gjennom presentasjoner, intervjuer og dokumentgjennomgang så vi at
Odfjell hadde lukket alle aksjoner knyttet til avvik 9.1.1 fra vår gransking av arbeidsulykken på Linus, vår journalpost 2022/1794. Ved gjennomgang i vedlikeholdssystemet og i intervjuer kom det frem at det blant annet var mangler knyttet til gjennomførte analyser og praksis for registrering av inspeksjonsrapporter. Eksempler på dette var:
- Gjenstående arbeid med å ferdigstille vedlikeholdssystemet. Dette omfattet spesielt FMECA som gir grunnlaget for prioriteringer, gjennomgang av reservedels behov i forhold til kritikalitetsvurdering av utstyr samt systematisk måling av effekt av vedlikehold. Odfjell informerte i oppsummeringsmøtet at dette arbeidet planlegges ferdigstilt i Q1 2025.
- Funn etter sakkyndig virksomhet kontroller på kraner og løfteutstyr ble ikke håndtert i vedlikeholdssystemet, men registrert og fulgt opp i en egen database for løfteutstyr. Imidlertid var det i dokumentet L3-JU-ALL-TO-PR-020 – Maintenance Management beskrevet at funn etter slike inspeksjoner skal registreres i vedlikeholdssystemet som korrektive arbeidsordrer.
Odfjell hadde gjennomført interne revisjoner for oppfølging av funn og aksjoner etter vår rapport. Verifikasjonene avdekket ikke manglende oppfølging av aksjoner og etterlevelse av egne krav som beskrevet i svaret på vår rapport.
Hjemmel
Oppfølging av spesialdesignet løfteutstyr (SDLA) i boreområdet
Beskrivelse
Odfjells oppfølging av SDLA i boreområdet for å sikre at involverte som deltar i løfteoperasjoner har informasjon om risikoelementer av betydning for sikker utførelse av operasjonene, var mangelfull.
Begrunnelse
Odfjell hadde rutiner for oppfølging av SDLA og kompetansekrav til personell involvert i boreoperasjoner. Dokumentet «Systematic familiarisation - Equipment» beskriver blant annet kompetansekrav for den enkelte stilling for oppfølging av SDLA. Gjennom intervjuer kom det fram at dette ble oppfattet som et krav begrenset til SDLA som er del av standard utstyr på Linus.
Imidlertid vil det forekomme 3’djeparts bore/brønnutstyr med tilhørende SDLA som blir levert av Odfjell sine oppdragsgivere. Denne type SDLA er som regel tilpasset utstyr med bestemte formål med egen unik utforming for å muliggjøre løfting, spesielt fra horisontal til vertikal stilling fra en lastbærer, inn på boredekk og brønnsenter for videre håndtering ned i brønnen. Leverandører av denne type utstyr er ofte med om bord og er spesialister på det aktuelle bore/brønnutstyret og funksjonen av dette, ikke løfting/håndtering av utstyret. Håndteringen fra rørdekk til borehull/brønn utføres av Odfjell personell.
Gjennom samtaler med personell kunne det ikke fremvises et system for oppfølging ved mottak, klargjøring og bruk av SDLA levert av 3dje part og at dette ble gjennomført.
NORSOK R 003N, sikker bruk av løfteutstyr, kapittel 7.12 beskriver at operasjonelt ansvarlig har en rolle knyttet til oppfølging av SDLA for å sikre at brukere er kjent med brukerveiledning og bruksbegrensninger. Dette gjelder blant annet inngrep av låsmekanismer, sikringer og koblingsmekanismer som skal verifiseres. Odfjell har samme krav i sin egen nivå tre prosedyre for sikker bruk av løfteutstyr.
Historisk har SDLA-utstyr vært involvert i flere alvorlige løftehendelser på norsk sokkel. Mangelfullt design, svakheter og feil bruk av dette utstyret har bidratt i flere av disse hendelsene.
Hjemmel
Vedlikehold av ståltau for løfteutstyr
Beskrivelse
Odfjell hadde ikke sikret at ståltau for løfteutstyr ble holdt ved like, slik at de er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Det var ikke etablert rutiner i vedlikeholdssystemet for systematisk oppfølging og tilstandskontroll av ståltau installert på løfteutstyr og kraner.
Det var heller ikke satt kompetansekrav for ståltauinspeksjon for personell med roller eller stillinger med ansvar for denne type kontroller.
Odfjell hadde selv identifisert dette avviket i en internrevisjon i september 2024, men avviket var ikke korrigert på tidspunktet for tilsynet.
Hjemmel
Tilrettelegging av arbeid i forbindelse med operering av slangestasjoner
Beskrivelse
Odfjell hadde ikke sikret at arbeidet var lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske belastninger ble unngått for den enkelte arbeidstakeren og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare og ulykkessituasjoner ble redusert ved operering av slangestasjoner.
Begrunnelse
Innretningen er utstyrt med slangestasjoner på styrbord og babord side for lasting og lossing mot forsyningsskip. Slangetromlene hadde tilkomstplattformer for personell for operering av stasjonene og for å muliggjøre av- og påhuking av slange til krankrok. Store deler av tromlene manglet beskyttelse for å sikre personell mot klemfare mellom fast struktur og roterende slangetrommel.
Gjennom intervjuer ble vi fortalt at beskyttelsesgitter var fjernet for å få tilkomst for vedlikehold og utskifting av slanger. Demontering og montering av beskyttelsen var tungvint og arbeidskrevende med den eksisterende løsningen. Vår forståelse var at det ikke var planer for utbedringer som kan være bedre tilpasset vedlikeholdsaktiviteter.
Hjemmel
Redning fra personell kurv i boretårnet
Beskrivelse
Odfjell hadde ikke sikret at brukerne var kjent med og til enhver tid hadde den kompetansen som var nødvendig for å bruke utstyr for redning fra personellkurv i boreområdet.
Begrunnelse
Det var montert personellkurv i boretårnet og denne var utstyrt med redningssett bestående av sele og tau for nedfiring hvis personellkurven får en utilsiktet stans i en ugunstig posisjon. Det var ikke kjennskap til dette utstyret og det ble heller ikke gjennomført trening i bruk av dette.
Hjemmel
Mangler ved materialhåndteringsplan
Beskrivelse
Odfjell hadde ikke oppdatert materialhåndteringsplanen slik at involverte i løfteoperasjoner hadde nødvendig informasjon om risikoelementer av betydning for sikker utførelse av materialhåndteringsoperasjoner.
Begrunnelse
Materialhåndteringsplanen for Linus har ikke vært revidert siden innretningen ble satt i operasjon i 2014. Det har vært gjennomført endringer og forbedringer knyttet til materialhåndtering siden den gang uten at dette er oppdatert i planen.
NORSOK R 003 kapittel 4.9 beskriver blant annet at man etter en løfteoperasjon er avsluttet, hvor det er identifisert lærepunkter eller mulighet for forbedringer, skal de involverte vurdere om det er behov for oppdatering av prosedyrer eller materialhåndteringsplan. Vi fant at det ikke var et system eller praksis på at dette ble gjort på en systematisk måte.
Hjemmel
Oppfølging etter sakkyndig virksomhet kontroller av løfteutstyr
Beskrivelse
Oppfølging av rapporterte funn etter sakkyndig virksomhet kontroller som skal sikre at løfteutstyr holdes ved like slik at det er i stand til å utføre sine krevde funksjoner, var mangelfull.
Begrunnelse
Vi fant at oppfølging og vurdering av rapporterte funn etter sakkyndig virksomhet kontroller var mangelfull. Gjennom intervjuer og gjennomgang fikk vi forståelsen av at det i hovedsak var rapporterte funn i kategorien RC som ble fulgt opp og at funn i kategorien «C» og «MO» ikke ble tilstrekkelig vurdert, fulgt opp og eventuelle tiltak for korrigering ble iverksatt. Kategorisering av funn er beskrevet i NORSOK R 003N, vedlegg H om vedlikehold, tabell H.2.
Gjennomgang av flere sakkyndig virksomhet rapporter etter årlig kontroller av offshorekraner og løfteutstyr gjort i 2023 og 2024 viste hovedsakelig funn i kategoriene C (kommentar), MO (merknad) og RC (pålegg), ingen NC (avvik) funn.
RC punkter krever oppfølging, men vi så at merknader i kategorien C og MO i mange tilfeller inneholdt informasjon og funn som krevde oppfølging. Odfjell hadde ikke en systematisk oppfølging av C og MO punkter på samme måte som for RC punkter. Det var vår forståelse at de heller ikke har vurdert om de sakkyndiges rapport var korrekt med hensyn på bruken av RC, MO og C punkter.
Eksempler på dette er:
- Rapport-8464-2023 for offshorekraner
- Funn 2.06 på forhold som «må utbedres» og omhandler software feil, kategorisert som MO
- Funn 6.24 på MOPS hvor holdekraft synes for høy. Anbefaling er at «forholdet må avklares og evt. utbedres», kategorisert som MO.
Siden disse funnene er del av kranens styringssystem og kan være sikkerhetskritisk burde disse vært kategorisert med høyere gradering. Det ble under tilsynet ikke bekreftet om disse funnene var håndtert.
- Rapport 258038-08-262-01 datert 8.2.2024
- Funn 2523 på rørhåndteringskran om ulyd i bolt på hovedsylinder og anbefaling om utskifting, kategorisert som MO.
- Funn 1969 på rørhåndteringkran med autofunksjon som ikke fungerer, kategorisert som MO.
- Funn 2473 på utility winch med løs bolt og manglende låsing, kategorisert som C.
- Funn 2323 på snatch block hvor aksel var løs og må utbedres før bruk, kategorisert som MO.
- Funn 2226 på kjetting taljer uten overlast vern, kategorisert som MO, men det er krav til dette og taljene skulle ikke vært i bruk. Forholdet ble ikke korrigert og ble igjen avdekket under en intern verifikasjon i september 2024.
Eksemplene viser at det er funn på utstyret og rapporten beskriver forhold som krever tiltak. Det viser etter vår vurdering at funnene burde vært fulgt opp i vedlikeholdssystemet.
Funn var heller ikke registrert som korrektive jobber i vedlikeholdssystemet. Dette er beskrevet i avvik 5.1.1 i denne rapporten.
Sakkyndige kontroller av kraner og løfteutstyr, samt rapportering var gjort av innleide selskaper godkjent som sakkyndige virksomheter.
Hjemmel