Mangelfull operasjonsprosedyre for ballastsystemet
Beskrivelse
Operasjonsprosedyren for ballastsystemet omfatter ikke bruk av systemet etter at feil er oppstått.
Begrunnelse
Operasjonsmanual for ballastsystemet (Marine Operations Manual – Ballast System- 2000-301-21) inneholder beskrivelse av ballastsystemet og normal bruk av dette. Operasjonsmanualen inneholdt ikke på tidspunktet for tilsynet en beskrivelse av operasjon etter at feil har oppstått, eller operasjon på sekundært og lokalt nivå.
Operasjonsmanualen inneholdt ikke beskrivelse av bruk av uavhengig nødstopp, inkludert tilbakestilling av systemet i etterkant av aktivering.
Hjemmel
Manglende angivelse av operasjonsbegrensninger
Beskrivelse
Aktuelle operasjonsbegrensninger for hver enkelt driftstilstand var ikke angitt i tilknytning til KG grensekurve i operasjonsmanualen.
Begrunnelse
KG grensekurve var angitt i «Marine Operations Manual – Loading and Stability Procedure – 2000-301-04».
Operasjonsbegrensninger med hensyn til maksimal vindhastighet, forbud mot anløp av fartøy, tankfylling, kranoperasjoner mv. for de ulike operasjonstilstandene var ikke angitt i avsnitt i prosedyren hvor KG grensekurve var beskrevet.
Hjemmel
Håndpumpe for vanntette skyvedører
Beskrivelse
Vanntett skyvedør i barbord søyle kunne ikke lukkes lokalt ved hjelp av håndpumpe i løpet av 90 sekunder.
Begrunnelse
Vanntett skyvedør i babord søyle oppnådde ikke kravet til lukketid ved bruk av håndpumpe.
Hjemmel
Svekkelse i vanntett barriere
Beskrivelse
Tilstanden på elementer i vanntett barriere var ikke i samsvar med de forutsetninger for bruk som er lagt til grunn for forsvarlig virksomhet.
Begrunnelse
Vanntette rørgjennomføringer for «SW Cooling» rør ved babord aktre vinsj manglet bolter og låseplater på klemring.
Hjemmel
Nødstopp for ballastsystemet
Beskrivelse
Kraftforsyningen til kontrollsystemet for ballastsystemet ble ikke isolert eller koblet ut ved aktivering av nødstopp for ballastsystemet.
Begrunnelse
Ved aktivering av nødstopp på CAAP-panelet ble ballastpumpene elektrisk isolert. Kontrollsystemet for ballastventilene var imidlertid fremdeles koblet til kraftforsyningen. Seksjoneringsventilen (WB97) i ballastsystemet mellom fremre og aktre kvadrant på babord side er av typen ‘fail-to-close’, men denne ventilen forble åpen ettersom kraftforsyningen til ventilen ikke ble isolert da nødstopp ble aktivert.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
Det var ikke sikret at systemer og komponenter som skal sikre vanntett integritet og stabilitet, og konstruksjonselementer for innfestning av utrustning, holdes ved like, slik at de er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Befaringen og tester om bord på innretningen viste mangler ved vedlikehold av systemer og utstyr i systemene for vanntett integritet og ballast. Det ble ved stikkprøver funnet følgende eksempler på dette:
- Rørgjennomføringer, jamfør avvik 5.1.4 og forbedringspunkt 5.2.2
- Vanntette skyvedører, jamfør avvik 5.1.3 og forbedringspunkt 5.2.2
- Vanntette luker, jamfør forbedringspunkt 5.2.2
Tilstanden til overnevnte utstyr viste at det forbyggende vedlikeholdet ikke var tilstrekkelig til å kunne forebygge feil og svekkelser i funksjonen. Verifikasjoner viste at Floatel i liten grad utfordrer det eksisterende forebyggende vedlikeholdet for å sikre forebygging av feilmodi for sikkerhetskritisk utstyr.
Arbeidstekster for vedlikehold av vanntette skyvedører beskrev i stor grad hva som skal sjekkes, men i liten grad hvordan vedlikeholdet skal utføres slik at en sikrer at feil, mangler og svekkelser identifiseres og korrigeres.
I tilsynet kom det fram at Floatel ikke har etablert et forbyggende vedlikeholdsprogram for å følge opp den vanntette funksjonen til vanntette HVAC ventiler.
Instrumentluftsystemet er sikkerhetskritisk med tanke på operasjon av ballastventiler. Resultat etter vedlikehold (verifisering av tid for trykkfall på grunn av lekkasje) av instrumentluftsystemet viste at holdetiden på lufttrykk var begrenset. Det er usikkert om systemets holdetid vil være tilstrekkelig for operasjon av ballastventiler ved en nødsituasjon. Vi vurderer det slik at man ved en stabilitetshendelse vil kunne ha behov for mer tid til å beslutte og iverksette tiltak enn det som man har tilgjengelig av holdetid i instrumentluftsystemet.
Befaring på innretningen viste at støttekonstruksjoner for installert deluge-system over vinsj 1 ikke hadde overflatebeskyttelse og var korrodert.
Generell befaring på innretningen viser at utrustningskonstruksjoner (braketter osv.) har nedbrutt overflatebeskyttelse og i varierende grad var korrodert. Befaring viste også korroderte kroker på sikringswire for å hindre fallende gjenstander.
Floatel Superior hadde på revisjonstidspunktet et midlertidig unntak fra krav om reserveoppdrift, og var i den forbindelse i gang med å installere nye vanntette dører ved søyletopp i alle hjørnene. Disse dørene var ikke identifisert i IFS med tag, klassifisering, barrieretilknytning (SECE), vedlikeholdsprogram eller referanse til oppdaterte tegninger.
Hjemmel
Klassifisering
Beskrivelse
Systemer og komponenter som skal sikre vanntett integritet og stabilitet var ikke klassifisert med hensyn til konsekvensene for helse, miljø og sikkerhet av potensielle funksjonsfeil. Funksjonsfeil som kan føre til alvorlige konsekvenser for ballastsystemet og vanntett integritet var ikke identifisert med de ulike sviktmodiene med tilhørende sviktårsaker og sviktmekanismer.
Begrunnelse
Selskapetets eget styrende dokument (1000-217-13) refererte til en tidligere versjon av NORSOK Z-008 fra 2011. Konsekvensklassifisering i henhold til den seneste versjonen av NORSOK Z-008 skal ikke hensynta redundans eller sannsynlighet for konsekvens av bortfall av funksjon ved klassifisering av utstyr. Floatel hadde ikke utført en GAP-analyse mot den seneste versjonen av standarden NORSOK Z-008.
Stikkprøver i IFS viste følgende tilfeller av feil klassifisering:
- Ballast Secondary Control Cabinet er gitt kritikalitet 2, mens Local Ballast Control er gitt kritikalitet 1, ingen av disse er definert som sikkerhetskritiske (SECE - Safety Environmental Critical Element).
- Nivåmålere i ballasttanker er gitt kritikalitet 3 og er ikke definert som sikkerhetskritiske (SECE).
- Proximity switch (closed) for vanntette skyvedører er gitt kritikalitet 2 og er ikke definert som sikkerhetskritisk (SECE).
Det fremkom ikke klart i tilsynet hvordan ekstern lekkasje (loss of containment) var tatt hensyn til i konsekvensklassifiseringen for Floatel Superior. I tilsynet kom det fram at vedlikehold som skal følge opp lekkasje i instrumentluftsystemet som er kritisk for operasjon av ballastventiler får prioritet 3 (laveste prioritet) i IFS.
Det fremkom ikke klart i tilsynet hvordan utstyr som er klassifisert som sikkerhetskritisk (5, høyeste klasse, på HMS) inngår som et barrierelement i en barriere, eller hva som avgjør om utstyret blir definert som SECE-element i IFS.
- Verifikasjon viste at rør generelt ikke var identifisert og konsekvensklassifisert i IFS.
- Verifikasjon viste at hydrauliske lukkesylindere for vanntette skyvedører ikke var definert som en del av barrieren (SECE).
Hjemmel