Løfteutstyr i boreområdet
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sørget for at løfteutstyr i boremodulen var innrettet på en slik måte at også andre enn egne arbeidstakere var sikret et fullt forsvarlig arbeidsmiljø
Begrunnelse
Det ble under tilsynet avdekket løfteutstyr i boremodulen hvor operasjon av utstyret ikke foregikk i henhold til tiltenkt funksjon eller at utstyret ikke var utformet for de forholdene dette skulle brukes. Dette slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner ble redusert. Eksempler på dette var:
Rørhåndteringskran
Rørhåndteringskranen på rørdekket var en traverskran som gikk på skinner på dekket, med hovedformål å håndtere «last» som borerør, foringsrør (casing), borekomponenter og lignende mellom rørdekk og catwalk. Catwalk håndterer lasten videre til og fra boredekk. Kranen og catwalk var de opprinnelige fra innretningen ble tatt i bruk i 1999. Vi ble informert om at eneste større endring på kranen var at magnetisk løfte åk var byttet ut med et gripper løfte åk (gripperåk).
Det kom frem under tilsynet at kranens gripperåk ikke ble operert, og etter vår forståelse ikke var mulig å operere, i henhold til tiltenkt funksjon uten at selve gripperene og catwalk fikk skader. Dette ble verifisert ved at vi fikk en operatør til å vise oss hvordan rørhåndtering i praksis foregikk mellom rørdekk og catwalk.
Vi fikk under tilsynet tilgang til bruker- og operasjonsmanualen for kranen med løfteåket. Etter gjennomlesing av manual og gjennomgang med operatør var det vår forståelse at gripperfunksjonen skulle fungere slik at lasten skulle legges ned på catwalk for å avlaste vekt i gripperåket, og at lastcelle(r)- avlesning skulle vise at det ikke var vekt i gripperåket. Gripperfunksjonen i kontrollsystemet kunne da aktiveres med et tastetrykk for å frigjøre lasten. Dette som tiltenkt «normalfunksjon».
Det kom fram under verifikasjon at normalfunksjon var vanskelig eller i praksis umulig å gjennomføre, siden gripperene ble hvilende på catwalken og på grunn av dette kunne både gripper og catwalk skades når lasten skulle frigjøres. Det ble derfor praktisert å overstyre systemet (vektcellene) slik at gripperene ble åpnet før de kom i kontakt med catwalk. Dette selv om det var vekt i gripperåket. Dette resulterte i at last ble frigjort og sluppet det siste stykket ned til catwalk. Overstyring krevde fem bevisste tasteaksjoner i kontrollsystemet. Dette var motstridende i forhold til at det i brukermanual blant annet var beskrevet at overstyring kunne gjøres i «farlig situasjon når lastcelle(r) av en eller annen grunn var ute av funksjon».
Vi ble ikke fremlagt dokumentasjon på at dette var en godkjent og akseptabel praksis. I tillegg var det krevende for operatørene av kranen å overstyre for hvert løft.
Forholdet var ikke avdekket under årlige sakkyndig virksomhets kontroller.
Videre var det vårt inntrykk at kranen fremstod som «godt brukt» og det ble under tilsynet etterspurt hva som var designlevetid for kranen og om det var gjort eventuelle levetidsberegninger. Informasjonen om dette ble ikke fremlagt under tilsynet.
Juletrekran
Det hydrauliske styrepanelet for juletrekran var utformet og koblet til kranen med hydraulikkslanger. Selve styrepanelet var tungt, kombinert med at hydraulikkslangene til panelet var tunge og stive. For å lette håndteringen av panelet var det til panelet forsøksvis tilpasset en gammel sekketralle for i noe grad lette håndteringen. Vi ble også fortalt at når juletrekranen ble brukt kunne omkringliggende dekksområde for kranen være fullt av utstyr og deler som vanskeliggjorde flytting av panelet med tilhørende slanger. Ved flere tilfeller måtte panelet løftes over utstyr, og på grunn av vekt og uhåndterlighet var det nødvendig med flere personer for å flytte arrangementet med styrepanelet. Dette for å plassere seg sikkert i forhold til hengende last og få tilstrekkelig sikt til lasten. Området var ikke tilrettelagt for denne løsningen. Dette samtidig som en krevende løfteoperasjon foregikk med bevegelig last på en flytende innretning.
Dette forholdet var også ble avdekket i vårt tilsyn i 2019. Equinor skrev da i sitt svar på avviket at samsvarsmåling skulle gjennomføres i 2019. Imidlertid ble denne først utført i 2021. Gjennomgang av samsvarsmålingen viser at Equinor sin vurdering var sammenfallende med våre observasjoner beskrevet i vår rapport, men beskriver at det også vil kunne medføre fare dersom operatør plasserer seg feil. Tiltak etter samsvarsmålingen var at «dette måtte modne frem til bedre underlag for beslutning».
Det ble i oppstartsmøtet for dette tilsynet informert om at det ikke var gjort korrigerende eller kompenserende tiltak. Det ble også i oppstartsmøtet presisert at det ikke ville bli gjort videre vurderinger om å modifisere juletrekranen med fjernstyrt styrepanel. Begrunnelsen for å ikke modifisere var at «operatør vil kunne plasserer seg feil i forhold til last».
Vi finner at denne begrunnelsen er motstridende i forhold til forventinger til utvikling og kontinuerlige forbedringer av løfteutstyr og tilrettelegging for bruk hvor det spesielt i boremoduler etterstrebes å utstyre kraner, vinsjer og annet løfteutstyr med fjernkontroller. Dette for å muliggjøre at personell ikke skal komme under hengende last, ha ryggen fri og samtidig har god sikt til lasten. Visund har fulgt dette opp på boredekk hvor det var installert nye arbeids- og personellvinsjer (manrider) med fjernkontroll. Når det gjelder begrunnelsen om «at operatør vil kunne plassere seg feil i forhold til last» er det for all opplæring og sertifisering av operatører av løfteutstyr grunnleggende prinsipper at personell skal plassere seg sikkert og ha sikt til last. For å kunne operere en juletrekran er det krav til sertifisert opplæring.
Det ble i tilsynet ikke fremlagt dokumentasjon på at det var gjort noen vurderinger ut over samsvarsmålingen i 2021 og at det var besluttet at kranen ikke skulle modifiseres. Løsningen med styrepanelet med hydrauliske slanger er løsninger som ikke lenger er vanlig å se på denne type innretninger.
Visund har en mulig levetid frem til 2044.
Hjemmel
Nød-operasjonsfunksjoner på løfteutstyr
Beskrivelse
Odfjell hadde ikke sikret at alle operatører av løfteinnretninger til enhver tid hadde den kompetansen som var nødvendig knyttet til bruk av nød-funksjoner på løfteinnretningene
Begrunnelse
Både på boredekk og i moonpool områdene var det løfteutstyr som arbeidsvinsjer, personellvinsjer og arbeidskurver (cherry picker) med nød-operasjonsfunksjoner. Det var ikke etablert et system som sikret at alle operatører av disse fikk gjennomført regelmessig trening i bruk av nød-operasjonsfunksjoner som kan bestå av nød-kjøring og nød-låring av det enkelte utstyr eller system. Dette for å sikre at den enkelte bruker kjenner systemer og virkemåte.
For juletrekranen og vinsjer i moonpool og annet utstyr var det ikke nød-låringsfunksjoner, men i henhold til samsvarsmåling fra 2021 skulle det etableres prosedyrer for utilsiktet stans som vi forstår var for å kompensere for manglende nød-operasjonsfunksjoner. Vi er ikke kjent med om slik prosedyre var etablert, men dette er prosedyrer som også bør trenes på.
Arbeidskurv var utstyrt med evakueringsutstyr i tilfelle utilsiktet stans, men det var heller ikke kjennskap til om det var system for å sikre at den enkelte bruker hadde kjennskap til og kunne bruke dette utstyret.
Hjemmel
Løst løfteutstyr og gaffeltruck
Beskrivelse
Odfjell hadde ikke sikret at løst løfteutstyr ble vedlikeholdt slik at det er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i løfteoperasjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Løst løfteutstyr
Odfjell sitt riggerloft for oppbevaring av blant annet fiberstropper, sjakler og øyebolter ble kalt «Naustet». Odfjell sine rutiner for håndtering av løst utstyr var ikke etablert og lagerenheten var også uegnet for oppbevaring av denne type utstyr. Dette begrunnes med:
- Vår forståelse var at den åpne ulåste delen hadde fri tilkomst for alle med behov for denne type utstyr
- Det var ikke etablert kontrollrutiner eller rutiner for før- og etterbrukskontroll for utlevering og innlevering av utstyr
- Naustet bestod hovedsakelig av levegger og tak satt sammen av metallplater, og det var tydelig vannlekkasjer og fuktighet i lageret, som er uheldig for utstyret.
Gaffeltruck i sekkelager
- Manglet lastediagram og bruksanvisning.
Hjemmel
Manglende oppfølging av styringssystemer for stillas
Beskrivelse
Equinor hadde ikke fulgt opp at styringssystemet fungerte etter hensikten når det gjaldt arbeid i høyden på Visund
Begrunnelse
Equinor hadde ikke sikret at eget styringssystem, slik som prosedyrer og normer for sikker håndtering av arbeid i høyden, ble fulgt og etterlevet. Dette gjaldt for Equinor som har et påseansvar. Innleide entreprenører som tilrettelegger og utfører arbeid i høyden fulgte ikke prosedyrer og normer, slik at montering, kontroll og vedlikehold fungerte etter hensikten og at det var et forsvarlig helse-, miljø- og sikkerhetsnivå.
Equinors styringssystem for bygging av stillaser er dekket av OM205.04.01 - Montere, demontere og tildekke stillas. Dokumentet viser til Forskrift om utførelse av arbeid - Kapittel 17 samt standard NS 9700-1, Stillaser og inndekkede konstruksjoner del 1. Denne inneholder tekniske krav og krav til opplæring, montering og bruk av stillas. I tillegg viser Equinor til Produsentforskriften I-109446 for stillasmateriell.
Under våre verifikasjoner om bord på Visund registrerte vi at stillaslagrene bestod av en sammenblanding av stillasmateriell fra forskjellige produsenter. Det samme var tilfellet for monterte stillaser godkjent for bruk hvor materiell fra forskjellige fabrikanter og med forskjellig utforming var anvendt. Dette er i strid med Equinor sitt styringssystem.
I forbindelse med oppstartmøte, befaring og intervjuer kom det frem at normene som legges til grunn ikke var fulgt for sammenblanding av stillaskomponenter fra flere produsenter. Videre gjennomgang viser at det ikke var:
- styrkeberegninger for sammenføyning av komponenter fra forskjellige produsenter og for forskjellige generasjoner av komponenter
- utarbeidet dimensjoneringsberegninger i forhold til NS-EN standarder som skal legges til grunn for beregning av stillaskomponenter
- utarbeidet detaljert monteringsveiledning og skriftlig arbeidsinstruks for montering og demontering av stillaser
- utarbeidet rutiner for oppfølging vedlikehold av stillaskomponenter i henhold til beskrivelse i manual fra produsent og for stillaskomponenter som er produsert før 2017.
Det ble også foretatt gjennomgang av stillaslageret på Visund med oppmerksomhet på oppfølging av stillas materiell vedlikehold og tilstand. Verifikasjon avdekket:
- stillasmateriell med skader
- vangelåser som ikke var vedlikeholdt
Det følger av forskrift om utførelse av arbeid § 17-13 om vedlikehold av stillas at alle komponenter skal kontrolleres og sorteres hver gang de har vært i bruk. Vi kan ikke se at dette i fullt ut har vært gjort på Visund.
Hjemmel