Identifikasjon av barriererelementer
Beskrivelse
Equinors fastsatte strategier og prinsipper som legges til grunn for vedlikehold av barrierer sikret ikke at barrierenes funksjon blir ivaretatt fordi ikke alt utstyr som er nødvendig for at den enkelte barrieren skal være effektiv, er identifisert som barriereelementer som inngår i barrierefunksjoner.
Begrunnelse
Selskapet har det de beskriver som utvalgt sikkerhetskritisk utstyr. Det utvalgte sikkerhetskritiske utstyret dekker imidlertid ikke hele funksjonen som inngår i barrierene.
I denne sammenheng viser vi til vår tilsynsaktivitet på Aasta Hansteen (vår sak 2023/226) i 2023, ref. avvik 5.1.1. om klassifisering.
Deler av begrunnelsen var følgende:
«I intervjuer og i våre stikkprøver i vedlikeholdssystemet så vi også utstyr som har sikkerhetskritiske funksjoner, men som ikke var klassifisert som sikkerhetskritisk utstyr.
Avgrensning av funksjonene for sikkerhetskritisk utstyr er forskjellig for utvalgte sikkerhetskritiske funksjoner og konsekvensklassifiseringens hovedfunksjon. I intervju ble det bekreftet at metoden Equinor EPN bruker dekker store deler av utvalgt sikkerhetskritiske funksjonene, men ikke hele hovedfunksjonen. Noe utstyr fikk da lavere kritikalitet enn funksjonens viktighet skulle tilsi, noe som påvirket det forebyggende vedlikeholdsprogrammet og prioritet, samt prioritet for korrigerende vedlikeholdsaktiviteten».
I svarbrevet fra Equinor ble det henvist til flere arbeidsprosesser for klassifisering av utstyr og for å identifisere barrierefunksjoner:
«Equinor har etablert arbeidsprosesser for klassifisering, identifisering av sviktmodi, og tilordning av vedlikeholdsprogram; OM102.201.01 «Kartlegg funksjoner og klassifiser funksjonssvikt» og OM102.201.02 «Kartlegg sviktmoder og beslutt feilhåndteringsstrategi»».
«I henhold til arbeidsprosess identifiseres barrierefunksjoner på basis av GL0114».
Systematikken i retningslinjen GL0114 Safety Critical Failures identifiserer deler av barrieren som utvalgt sikkerhetskritisk utstyr. I åpningsmøte og i intervjuer med sentrale personer som er ansvarlig for arbeidsprosesser og styrende dokumenter, har Equinor EPN bekreftet at ikke alt utstyr som inngår i barrierefunksjoner er identifisert som barriereelementer.
Equinor sin systematikk for identifisering av barriereelementer sikrer dermed ikke at vedlikehold av utstyr, som inngår i en barriere, gis tilstrekkelig prioritet i vedlikeholds-styringssystemet.
Hjemmel
Planlegging og prioritering
Beskrivelse
Det forelå ikke kriterier for setting av prioritet for utførelse av det korrigerende vedlikeholdet i Equinors arbeidsprosess OM102.07 - Meld inn og risikovurder utstyrsfeil.
Begrunnelse
Arbeidsprosessen i det styrende dokumentet OM102.07 - Meld inn og risikovurder utstyrsfeil brukes til setting av tidsfrist for utførelse av det korrigerende vedlikeholdet, såkalt «Required End Date». Denne arbeidsprosessen gir imidlertid ikke en prioritet av vedlikeholdsarbeidet, kun «anbefaling til påkrevd ferdigstillingsdato for utbedring av feiltilstand (SAP: Required End Date)». Intervjuer bekreftet at det ble satt tidsfrister, samtidig som det er praksis for å flytte frister etter en ny risikovurdering.
I gjennomgang av de tilsendte styrende dokumentene OM102.07 - Meld inn og risikovurder utstyrsfeil og OM104.01.10 - Gjennomfør Arbeidsordreplan (AO-plan) - Upstream offshore fremkom det ikke hvordan konsekvensklassifiseringen er lagt til grunn ved prioritering av ulike vedlikeholdsaktiviteter, slik regelverket krever, jf. aktivitetsforskriften § 46, tredje ledd.
Det kom også frem i intervjuer at det jobbes med en løsning der en setter prioritet på arbeidsorden i tillegg til frist for utførelse.
Kriterier i arbeidsprosessen sikrer dermed ikke at det sikkerhetskritiske utstyret gis tilstrekkelig prioritet i planlegging og utførelse av vedlikeholdsarbeidet.
Hjemmel
Arbeidsprosesser
Beskrivelse
Equinor har ikke sikret at arbeidsprosessene for hoved-, operasjons- og arbeidsordreplanen og produktene fra disse ivaretar kravene til helse, miljø og sikkerhet.
Begrunnelse
Det var ikke sikret at arbeidsprosessen for hoved- og operasjonsplan ivaretar krav til helse, miljø og sikkerhet gjennom et tilstrekkelig vedlikehold som skal sikre at innretninger eller deler av disse kan utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Vi viser blant annet til
• at i våre overordnede tilsyn med EPN styring med vedlikehold og i enkelttilsyn med innretninger over tid (år) har vi observert en økende mengde korrigerende vedlikehold som blir identifisert, men ikke blir utført.
• vår oppfølging av innmeldte hendelser fra Equinor, inkludert hendelser som blir gransket, viser at tekniske svekkelser og funn ikke blir identifisert og håndtert i tide.
• et pålegg etter tilsynsaktivitet på Norne (vår sak: 2023/923) der Havtil påla selskapet å vurdere aktivitetsnivået.
I intervju kom det frem at arbeidsprosessene er generelle og styrende for resultatenhetene. Prosesseier og forfatter viste til at det er brukerne av prosessene som er ansvarlige for resultatene og innmelding av forbedringsforslag. Det er ikke etablert en prosess for måling av resultater og produkter av operasjons- og hovedplan. Resultatet av arbeidsprosessene ble ikke vurdert opp mot eksempelvis økende omfang av korrigerende vedlikehold som blir identifisert, men ikke blir utført.
Arbeidsprosessen for hoved- og operasjonsplan setter rammer for aktiviteter på underliggende nivå (top-down planlegging). Disse rammene setter begrensinger for hvor mye vedlikehold som kan gjennomføres på innretningene og det er ikke innretningenes behov (bottom-up) som er styrende.
Vi har i tilsynet fått opplyst at rammer for hovedplan settes av blant annet direktør for resultatområdet, sammen med representanter fra flere stillingskategorier, ressursgrupper og fag i resultatenhetene.
Hverken i Equinors presentasjon av dokumentasjonen, eller i oversendt dokumentasjon var:
• grunnlaget for vurderingene og prioriteringen av vedlikehold tydelig beskrevet.
• det definert hvordan innretningenes behov for vedlikehold sikres i de beslutningene som tas.
Equinor viste under tilsynet til en pågående intern verifikasjon av prosessen for etablering av hovedplan (EPN 2024-03 Forbered Hovedplan).
I mottatte verifikasjonsrapporter viser Equinor selv til funn som foreslår endringer i prosessen (IMP). Fra rapportene har vi sett følgende beskrivelser (oppsummerende inntrykk og konsekvenser av funn), og flere går igjen i de tre mottatte revisjonsrapportene:
• «Det mangler en holistisk tilnærming til hvordan planer og beslutningsprosessene i selskapet skal virke sammen for nå de målene som settes.»
• «Strategiske rammebetingelser/prosjekter og forbedringsinitiativer er mangelfullt forankret i hovedplanprosessen.»
• «Mangelfull samhandling påvirker intensjon med Hovedplan, det kan ikke gjøres en reell prioritering av aktiviteter, som igjen svekker intensjonen med Ops-plan. Dette kan medføre mindre fokus på risikostyring i Ops-plan for å løse POB-utfordringer»
• «Analyse av plan gjennomføres ikke ihht beskrivelsen i OM104.01.01.»
• «Hovedplanen etableres med informasjon som ikke stemmer i praksis. Dette får konsekvenser for gjennomføring og man får ikke utnyttet POB- og ressurskapasitet.»
• «Usikkerhet knyttet til handlingsrom for endringer til Hovedplan. Manglende forankring og eierskap til Hovedplan»
Selskapet sikrer dermed ikke at arbeidsprosessene er tilstrekkelig for å oppnå hovedplanen og operasjonsplanenes fastsatte formål.
Hjemmel
Mål og strategier
Beskrivelse
Equinor har ikke fastsatt og videreutviklet mål for styring av identifisert, ikke utført, korrigerende vedlikehold for å forbedre helse, miljø og sikkerhet.
Begrunnelse
For Equinor har den samlede mengden indentifisert, ikke utført, korrigerende vedlikehold økt over flere år.
Equinor har en indikator kalt ”overall CM portfolio”. Indikatoren er beskrevet i MIS. Denne indikatoren omfatter identifisert, ikke utført, korrigerende vedlikehold, og indikatoren har et nivå de definerer til «grønn sone». Indikatoren skiller ikke på om utstyret er definert som sikkerhetsutstyr eller ikke.
Equinor beskriver indikatoren som en «optimaliseringsindikator». I åpningsmøtet og i intervjuene kom det i tillegg frem at indikatoren kun var veiledende, ikke styrende.
Metoden for å beregne omfanget for hvor mange timer arbeid som kreves for å utføre identifisert korrigerende vedlikehold, er nylig endret. For det ikke estimerte arbeidet er det endret fra gjennomsnitt- til medianberegning. Den endrede metoden har ført til at den beregnede mengden identifisert vedlikehold er redusert i antall timer.
Flere av Equinors innretninger har over tid vært over den øvre grense for identifisert, ikke korrigert, vedlikehold - også etter at beregningsmetoden er endret.
Equinor har over tid presentert flere initiativ som skulle forbedre arbeidsprosesser for å bidra til å redusere omfanget av korrigerende vedlikehold. Vi ser fra våre tilsyn og selskapets indikatorer, at selv med disse tiltakene over flere år, har ikke Equinor klart å redusere behov for korrigerende vedlikehold på innretningene.
Hjemmel