Mangler ved MOB-båt håndtering
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at nødvendige tiltak beskrevet i beredskapsanalysen var satt i verk for rask og skånsom redning av personell som faller i sjøen, med bruk av MOB båt.
Begrunnelse
Under befaring, dokumentasjonsgjennomgang og gjennom intervjuer kom det frem at det ikke var utstyr om bord for å løfte MOB - båt til og fra Johan Castberg. Forløperen som skulle brukes til å håndtere MOB-båten ankom Johan Castberg mot slutten av tilsynet, men det ble ikke verifisert at den kunne brukes til å håndtere MOB-båten. Beredskapsanalysen for Johan Castberg beskriver følgende: MOB-båt skal kunne løftes opp til Johan Castberg ved hjelp av dekkskran og landes/plasseres i krybbe.
Innretningen er ikke utstyrt med MOB-båt, men den skal ha muligheten til å kunne ta om bord MOB-båten tilhørende beredskapsfartøyet. Vi ble informert om at Daughtercraften på beredskapsfartøyet ikke kan tas om bord på Johan Castberg da vekten av båten er for høy i forhold til kapasiteten på offshorekranene. Dersom beredskapsfartøyet bruker Daughtercraft, vil den ikke kunne tas om bord på Johan Castberg. Det er ikke kjent om bord i hvilke situasjoner beredskapsfartøyet velger å bruke Daughtercraft, og om dette innebærer at pasienter fraktes til beredskapsfartøyet i stedet for til Johan Castberg.
Når det gjelder standard MOB-båt er det plassert en MOB-båt krybbe på SRU-taket. Det er imidlertid ikke verifisert at krybben passer MOB-båten som brukes av beredskapsfartøyet. I tillegg er området hvor krybben er plassert et godt stykke fra boligkvarter og hospital. Pasient må transporteres ned flere dekksnivåer, via trapper, for å komme til hospitalet. Det er heller ikke tilrettelagt rundt krybben for å ta pasient eller MOB-båt personell ut av båten når den er plassert i krybben.
Under intervjuer kom det frem at MOB-båten sannsynligvis ikke vil bli landet i krybben ved en reell hendelse, men et sted nærmere hospitalet som f. eks proviantdekk. Imidlertid er det ikke bestemt hvor MOB-båten skal landes ved en reell hendelse. Det er heller ikke planlagt eller tilrettelagt med utstyr for landing av båt på et flatt dekk. Området en velger å (mellom)lande MOB-båt på, vil være avhengig av hvilken kran som skal bemannes og brukes for å plukke opp MOB-båten.
Hjemmel
Mangler med rømningsveier
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret tilstrekkelig merking av rømningsveier og utforming slik at evakuering kunne foregå på en enkel, hurtig og trygg måte.
Begrunnelse
Under befaring ble det observert at det i flere områder mangler gulmerking av rømningsveier. Dette ble eksempelvis observert i rømningsveier i trappesjakter og i andre områder hvor det er brukt ristverk/grating.
Det ble også observert hindringer noen steder i rømningsveier: Eksempelvis var det fastmontert en stor gul vinsj midt på gulmalt rømningsvei i thruster handling room. På AP820, kjemikaliedekk (rett under værdekk), lå det store slanger på kryss og tvers av rømningsveien. Det var også plassert to paller med utstyr foran brannslukkere i hangaren.
En del utstyr var lagret langs rømningsveier, i korridorer og i større rom i for- og akterskipet. Dette gjaldt eksempelvis for avfallskompaktorer, kjemikalietanker o.l. Løst og usikret utstyr i nærhet av evakueringsveier på flytende innretninger kan medføre at effektiv rømning hindres, da utstyret kan forflytte seg om innretningen skulle krenge.
Hjemmel
Mangelfull livbåtbemanning
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at livbåtbemanningen fremsto som tilstrekkelig robust slik at fare- og ulykkessituasjoner/evakuering kunne håndteres på en effektiv måte.
Begrunnelse
Under befaring, dokumentasjonsgjennomgang og gjennom intervjuer kom det frem at en ikke har definert stedfortreder for livbåtfører. Det kom også frem at livbåten ikke kan sjøsettes med bare en livbåtfører. Livbåtlaget består av to personer. I beredskapsanalysen står det at det ikke skal være en definert stedfortreder til livbåtlaget. Dersom en av livbåtførerne er indisponibel, står en i fare for at det kun vil være en dedikert livbåtfører på livbåten, noe som kan medføre forsinket evakuering.
Hjemmel
Manglende kjennskap og kompetanse til bruk av stillasmateriell som midlertidig fundament for løfteutstyr
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at personellet hadde kjennskap til, og den kompetansen som var nødvendig for å kunne utføre aktivitetene for, bruk av stillasmateriell som midlertidig fundament for løfteutstyr
Begrunnelse
For løfteoperasjoner om bord på innretninger, som også inkluderer løfteoperasjoner i forbindelse med vedlikeholdsarbeid, skal løfteoperasjoner tilrettelegges i henhold til NORSOK standard R-002, tillegg B. Det kom frem i Johan Castberg prosjektet at løsninger med permanente løftepunkter for løfteutstyr ikke ville bli installert. Det ble derfor i materialhåndteringsfilosofien for Johan Castberg, i stor utstrekning, valgt å bruke mobile løfteinnretninger som løftebukker og sertifiserte løftbjelker med stillasmateriell som fundament.
Det ble tidlig i prosjektet, vår rapport datert 11.5.2021, gitt et avvik hvor vi beskrev at bruk av stillasmateriell som løftefundamenter på en FPSO med store bevegelser (dynamiske krefter og akselerasjoner) ikke var i henhold til god praksis og retningslinjene i NORSOK standard R002.
Med dette som bakgrunn igangsatte Equinor et prosjekt i samarbeid med en fabrikant av stillasmateriell. Resultatet av prosjektet var at bruk av stillasmateriell som løftefundamenter, slik det på enkelte andre installasjoner tidligere og unntaksvis har blitt brukt, ikke var egnet om bord på Johan Castberg prosjektet/drift gjorde, sammen med fabrikant av stillasmateriell, en grundig jobb med å kvalifisere egnet stillasmateriell, utarbeide beregningsverktøy og tabeller, samt stille krav til opplæring for å kunne imøtekomme krav til løftefundamenter.
Imidlertid ble det under dette tilsynet avdekket manglende kjennskap til krav til festepunkt/fundament for løfteutstyr, som kjettingtaljer, laget av stillasmateriell på Johan Castberg. Dette gjaldt blant annet:
- Beskrivelser og innhold i materialhåndteringsplan
- Krav til stillasmateriell Aluhak Quick Lift, som eneste stillasmateriell kvalifisert av Equinor som løftefundamenter
- Krav til beregninger, beregningstabeller og bygging
- Krav til nødvendig brukeropplæring og kompetanse for stillasbyggere og riggere som skal bygge, vurdere og godkjenne festepunkt/fundament laget av stillasmateriell,
- Operasjonelt og teknisk ansvarlig var ikke istandsatt til å følge opp operasjonell og teknisk bruk
- Eventuelt krav til eget lagringssted avsatt for dette materiellet
Det var heller ikke kjent for Equinor- personell om det var igangsatt forberedelse til bruk av denne type stillasmateriell som løftefundamenter. Heller ikke representanter for den nye ISO- kontraktoren var kjent med dette, til tross for at den nye kontraktoren, etter hva vi ble informert om, skal levere, installere og ha ansvar for alt stillasmateriell om bord. På tidspunktet for tilsynet var dette første tur for den nye ISO – kontraktøren på innretningen.
Hjemmel