Avviksbehandling
Beskrivelse
COSL har ikke registrert og fulgt opp avvik fra krav i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen om bruk av gasslokkeanlegg med karbondioksid som slukkegass på COSLPioneer.
COSL har vært kjent med avvik for svekkede brannspjeld på COSLPioneer siden 2022, men avviket var ikke korrigert. Årsakene var ikke klarlagt, og korrigerende tiltak var ikke satt i verk for å hindre at svekkelsene oppstod igjen
Begrunnelse
I prosedyren “Management of Non-Conformities” står det “All deviations towards regulatory, contractual and internal requirements shall be registered in Synergi”. Følgende avvik var ikke håndtert iht. prosedyren:
- Bruk av CO2 som fastmontert slukkesystem
Sjøfartsdirektoratet innførte i 2015 kravet «Gasslokkeanlegg skal ikke bruke gasser som … karbondioksid eller andre gasser som er giftige for mennesker i de konsentrasjoner som er nødvendig for å slukke brann» i forskrift om sikringstiltak mot brann og eksplosjon på flyttbare innretninger § 10 punkt 2.1. CO2 anlegg var brukt som fastmontert slukkesystem i sementenheten. Det var planlagt å skifte ut CO2 anlegget ved femårsklassing i 2028. CO2 anlegget er allerede skiftet på søsterriggene. Det var ikke etablert et avvik for bruk av CO2 anlegg i sementenheten.
I 2022 ble det gjennomført en tredjepartsinspeksjon på brannspjeld i forkant av 5-års klassing i 2023. Inspeksjon avdekket et stort omfang av svekkede brannspjeld. Rapporten var kjent for ledelsen i deler av land- og havorganisasjonen. Svekkede brannspjeld var planlagt utbedret og lå som prosjekt for gjennomføring i 5-års klassing i 2023. Da det var lang leveringstid på utstyret ble prosjektet tatt ut av klassingen og deretter planlagt utbedret i operasjon. Utbedringen ble aldri gjennomført. Det ble ikke etablert et avvik for svekkelsene, årsakene til svekkelsene ble ikke klarlagt og det ble ikke iverksatt noen korrigerende tiltak.
I 2025 ble det gjennomført en ny tredjepartsinspeksjon av brannspjeld som avdekket mange av de samme svekkelsene som i 2022. Kortidsavvik som omhandler svekkede brannspjeld ble opprettet 28.3.25 (Synergi 424988).
Hjemmel
Informasjon og plan for å utbedre avvik
Beskrivelse
COSL hadde ikke identifisert den informasjon som er nødvendig for å kunne planlegge arbeidet med å korrigere utestående avvik knyttet til sikkerhetssystemene på COSLPioneer.
Begrunnelse
Det kom fram i intervju at det i tillegg til utfordringer med sengekapasiteten om bord på innretningen, ikke er tilstrekkelig med ressurser til å håndtere arbeid som kommer i tillegg til de daglige arbeidsoppgavene til den enkelte. COSL kunne ikke vise til nødvendig informasjon om hvordan de skulle korrigere utestående avvik for sikkerhetssystemer samtidig som man skal ivareta drift og vedlikehold av innretningen. Det forelå heller ingen plan som ga informasjon om hvordan COSL sikrer at avvikene korrigeres.
Hjemmel
Etterlevelse av prosedyrer
Beskrivelse
COSL hadde ikke sikret at prosedyrer brukes slik at de oppfyller sin tiltenkte funksjon.
Begrunnelse
Etterlevelse av prosedyrer er ett grunnleggende krav i COSLs styring av Helse, miljø og sikkerhet. I tilsynet ble det avdekket en rekke forhold der prosedyrer ikke ble fulgt. Nedenfor er en liste over prosedyrer der COSL og vi har avdekket manglende etterlevelse:
- Management of barriers (L3 - OPR – 413336) (ref. avvik 5.1.4)
- Maintenance Procedure Manual (L3 - MAI – 28994) (ref. avvik 5.1.5)
- Management of Non-Conformities (L2 - QUA – 38112) (ref. avvik 5.1.1)
- Energy isolations (L3 –TEC-65042) (ref. avvik 5.1.10)
- Non-electrical ignition sources (L3 - TEC – 350461) (ref. avvik 5.1.8)
- Responsible for work Electrical low voltage installations (L3-TEC-320643) (ref. avvik 5.1.10)
- Procedure for function test of pneumatic fire damper (COSL-H-1—280195)
- Ved månedlig og årlig test av brannspjeld følges ikke testprosedyre. Den følges ved fem årlig tester utført av tredje part.
Flere av disse prosedyrene er relatert til el-sikkerhet. Mangler ved el-sikkerhet ved arbeid i elektriske anlegg ble avdekket i tilsynet med COSLProspector i mai 2024. Da var tilbakemeldingen fra COSL at flere spesifikke prosedyrer hadde blitt oppdatert og at dette skulle ivareta el-sikkerheten. Disse prosedyrene gjelder også for COSLPioneer. Det var en hendelse 9. april 2025 på COSLPioneer der en person fikk strømgjennomgang. Denne hendelsen ble gransket av COSL selv og vi fikk en gjennomgang av denne hendelsen om bord. Det kom fram at prosedyrer som skulle ivareta el-sikkerheten, ikke ble etterlevd.
I prosedyren «Barrier Management» (L2 - OPR – 111963) pkt. 5.1 står det at barrierene er identifisert i «bowtie» og relevante standarder. Ved gjennomgang av bowties for antennelse av eksplosiv atmosfære finner vi at ansvarlig rolle ombord for Ex utstyr er MSL (marine section leader) uten at vedkommende var gjort kjent med dette. I bowtie for brann i boligkvarter var sikringer og vern relatert til kjøkkenutstyr identifisert som en barriere uten at dette var synligjort eller fulgt opp i vedlikeholdsprogrammet STAR. Det manglet også krav til ytelse i relevant ytelsesstandard. Samme bowtie hadde også krav til årlig gjennomført tilsyn på elektriske anlegg. Dette var i følge ansvarshavende for de elektriske anleggene ikke gjennomført i 2023 uten at denne svekkelsen var gjort kjent i organisasjonen. Det var heller ikke kjent for ansvarshavende at slike tilsyn var del av barrieren mot brann i boligkvarter.
Hjemmel
Barrierestyring
Beskrivelse
COSL hadde ikke etablert ytelseskrav til tekniske barriereelement relatert til aktiv brannbekjempelse som er nødvendige for at barrieren skal være effektiv. Det var manglende kjennskap til hvilke brannspjeld og branndører som var ute av funksjon eller svekket.
Begrunnelse
I løpet av tilsynet avdekket vi flere feil, mangler og svekkelser av barrierer og identifiserte manglende ivaretakelse av de strategier og prinsipper som selskapet hadde lagt til grunn for å sikre at barrierenes funksjon er intakt til enhver tid. Vi fant følgende:
- I ytelsesstandarden for aktiv brannbekjempelse var det ikke ytelseskrav til responstid for vann/skum ut i overrislingsanlegg som dekker de ulike områdene om bord.
- I prosedyren «Management of barriers» står det «The Barrier Monitoring Tool will show if technical barrier functions are degraded or out of function». Svekkede barrierer ble ikke i alle tilfeller registrert per tag nr. i vedlikeholdssystemet, og dermed ble ikke svekkelsen synligjort i barriereverktøyet «Barrier monitor tool».
Vi viser også til avvik 5.1.6 - 5.1.9 relatert til barrierer.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
COSL hadde ikke sikret at alle branndører, brannspjeld og andre HVAC spjeld holdes ved like, slik at de er i stand til å utføre sin krevde funksjon i alle faser av levetiden. For enkelte branndører var det ikke etablert et vedlikeholdsprogram som systematisk forebygget sviktmodi som kan utgjøre en sikkerhetsrisiko.
Begrunnelse
I prosedyren “Maintenance Procedure Manual” står det: “Service contractor shall always issue a temporary report before departure from the rig. All technical findings from inspection shall be entered into the STAR Maintenance System by issuing a Corrective Work Order”. Det ble opprettet korrektiv arbeidsordre for svekkede brannspjeld etter tredjepartsinspeksjon utført i 2022. Arbeidsordre var planlagt utført ved 5-års klassing i 2023, men ble ikke utført før 2025
Vi observerte følgende branndører som ikke var merket med tag nr.:
- Rømningsluke fra lokalt instrumentrom (LIR) på boredekk
- LIR boredekk
- Borekabin
- Sementenhet
I inspeksjonsrapporten fra tredjepart som gjennomført inspeksjon av branndører i oktober 2024 og januar 2025 var det 12 dører uten tag-nummer. Rømningsluken fra LIR på boredekk var ikke inkludert i rapporten fra tredjepart.
Stikkprøve i vedlikeholdssystemet STAR viste at det ikke var etablert et forebyggende vedlikeholdsprogram for branndør med klasse A-60 (D5113-01).
Tilbakeslagsspjeld S0100620-GE003A hadde utslitte foringer på spjeldbladene. Noen av foringene var helt borte. Det var ikke registrert vedlikeholdshistorikk for spjeldet i STAR siden 2013 da samme problemstilling var beskrevet.
Hjemmel
CO2 gasslokkeanlegg
Beskrivelse
Gasslokkeanlegget i sementenheten på COSLPioneer bruker karbondioksid som slukkemiddel.
Begrunnelse
Sjøfartsdirektoratet innførte i 2015 kravet «Gasslokkeanlegg skal ikke bruke gasser som … karbondioksid eller andre gasser som er giftige for mennesker i de konsentrasjoner som er nødvendig for å slukke brann» i forskrift om sikringstiltak mot brann og eksplosjon på flyttbare innretninger § 10 punkt 2.1. CO2 anlegg var brukt som fastmontert slukkesystem i sementenheten. Anlegget var ikke skiftet ut med begrunnelse om at innretningen har vært på britisk sokkel siden 2018. Planlagt utskiftning var ved neste verftsopphold i 2028
Hjemmel
Branndører
Beskrivelse
COSL hadde manglende ivaretakelse av krav til branndører
Begrunnelse
Ved befaring og funksjonstesting observerte vi følgende svekkelser på branndører:
- Løs pakning for A-60 dør til LIR på boredekk (uten tag). Denne døren var vurdert som ok i tredjepartsinspeksjonen.
- Det var brukt gaffateip rundt rømningsluke og over hull til låsekasse på utsiden av A-60 dør til borekabin (uten tag)
- Manglende isolering av ramme rundt A-60 dører til nødgeneratorrom (D4305-01) og batterirom (D4306-01)
- A-60 dør til nødgeneratorrom (D4305-01) er ikke selvlukkende (testet når nødgenerator var i drift)
- Åpning (dørlås) i A-60 dør til LIR (D5103-03 - inngang til LIR fra trapp til bro). Denne døren var vurdert som ok i tredjepartsverifikasjonen.
Tredjepart har i oktober 2024 og januar 2025 gjennomført inspeksjon av branndører og avdekket omfattende mangler. Av 256 inspiserte dører er det fremdeles utestående arbeid for 98 av disse.
Hjemmel
Tennkildekontroll
Beskrivelse
COSL manglet tiltak for beskyttelse mot antennelse i eksplosjonsfarlig område og ved gass på avveie.
Begrunnelse
I henhold til Ex-filosofien for periodisk EX-vedlikehold (L3 - TEC – 411019) tabell 3.5 benyttes vedlikeholdskonsept «kontinuerlig overvåking». COSL kunne ikke dokumentere at valgt konsept er effektivt og at områder besøkes rutinemessig av kompetent personell. I henhold til samme tabell vil f.eks. ikke flammespalter tilhørende Ex-d utstyr plassert utenom sone 2 inspiseres. Bakgrunnen for dette kunne ikke dokumenteres. Det manglet også systematisk inspeksjon og vedlikehold av fleksible kabler for bruk i eksplosjonsfarlig områder.
COSL kunne ikke fremlegge sertifikat fra uavhengig godkjent testlaboratorium for ATEX bomlift godkjent for sone 2.
Voyage Data Recorder (VDR) er ikke Ex godkjent for minimum sone 2, denne er i bruk og aktiv etter ESD2/APS.
I henhold til prosedyre for «Non-electrical ignition sources (L3 - TEC – 350461)» 4.3.1 omhandlende pneumatisk utstyr og jording så skal slikt utstyr jordes dersom det ikke har ett antistatisk design. Vi observerte en pumpe som var plassert i en stålramme på en gummimatte på dørken uten at pumpen var jordet videre til beskyttelsesjord.
Hjemmel
Oversikt over tilstand til barrierer relatert til nødkraft, nødlys og tennkildekontroll
Beskrivelse
COSL hadde manglende kjennskap til om tekniske barriereelement relatert til nødkraft, nødlys og tennkildekontroll var ute av funksjon eller svekket. COSL hadde ikke satt nødvendige krav til ytelse for tekniske barriereelementer relatert til nødkraft, nødlys og tennkildekontroll for å kunne verifisere at barrieren er effektiv.
Begrunnelse
I runde på innretningen observerte vi flere nødlys som var mørke. Dette var både ute på dekk og inne i trappeoppgang til bro. Vi ble fortalt at det ikke var fast intervall mellom skifte av lyskilde i nødlys, men at disse ble byttet ut fortløpende når det ble avdekket at disse ikke lyste lenger. Denne aktiviteten ble ikke registrert noen steder.
I vedlikeholdsprogrammet STAR var nødlys identifiser med høy kritikalitet for sikkerhet med tilknytning til PS 08 (nødkraft) og PS 11 (evakuering og rømning) med tilhørende krav (F4). Dette kravet i PS 11 stiller ytelseskrav til nødvendig belysning ved evakuering og i sikre områder.
Teksten i selve jobben som beskriver funksjonstesten av nødlys sier at om lyset ikke lyser før test så skal man bytte ut lyskilden før test. Dette blir ikke dokumentert noen steder og vil ikke bli tatt med i rapporteringen. Deretter skal man verifisere om lyset er tent i 60 minutter. I og med at man her gjør udokumentert arbeid på lys som ikke lyser før man tester lyset, vil man ikke fange opp den reelle tilstanden til barrieren.
UPS-verifiseringsoppgaven i STAR viser til PS 08 og krav F1. Her står tidskravene til den enkelte UPS-en, men ikke noe om mengden kraft som er nødvendig for at systemet UPS forsyner skal fungere under reelle scenarioer. I jobbteksten i STAR tilhørende aktivitet for test av UPS kapasitet og test av batteri UPS står det at man skal teste UPS i minimum 20 minutter uten å definere lasten. Denne svakheten ble også påpekt i SUT tilsynet mot COSLProspector i mai 2024.
Ved vår test av rusningsvernet til nødgenerator ble ikke hele sikkerhetsfunksjonen testet, og det var dermed ikke kjent om barrieren er svekket eller ute av drift. Rusningsvernet skal automatisk stoppe tilførsel av forbrenningsluft ved rusing av motor ved gass i forbrenningsluften. I testmetoden som beskrives i jobben som benyttes om bord tas ett relé ut, og på denne måten verifiserer man at spjeldet til rusningsvernet stenger. Ved denne metoden verifiserer man ikke at sensor som skal aktivere rusningsvernet ved rusing fungerer. I ytelsesstandarden PS 4 F2.1 er det krav til installert rusningsvern på forbrenningsmotorer, akseptkriteriet er at rusningsvernet lukker.
Hjemmel
Arbeid i elektriske anlegg
Beskrivelse
COSL manglet tiltak ved arbeid i og drift av elektriske anlegg, slik at sannsynligheten for fare- og ulykkessituasjoner reduseres og at de som utfører arbeid i anlegget ikke skades.
Begrunnelse
COSL har utarbeidet prosedyre for å håndtere energiisoleringer: “Energy isolation procedure” (L3 –TEC-65042). Denne prosedyren reflekterte ikke det nye systemet for digitale isoleringer som var tatt i bruk på COSLPioneer. Vi avdekket også at merkeskilt på brytere i tavler (selve isoleringsmekanismen) var i feil format, dette var en hvit merkelapp, men iht. prosedyren skal det være en rød merkelapp med informasjon eller kopi av isoleringssertifikatet. På merkelappen manglet det informasjon om utstyr, disiplin og årsak til isolasjon. Kravene til dette står under kapitel 4.5 i prosedyren og gjelder for alle typer isolasjoner.
Det stilles også krav til bruk av spenningsindikator under pkt. 5.2 i prosedyren. Vi ble fortalt at slikt utstyr ikke var tilgjengelig om bord. Vanlig multimeter ble benyttet under en hendelse i april 2025 der en person fikk strømgjennomomgang for å måle at anlegget var spenningsløst.
Det kom frem i COSLs egen gransking av denne hendelsen at det var usikkerhet relatert til om målepinnene var i fysisk kontakt med de uisolerte deler av anlegget man skulle måle på når man forsikret seg om at anlegget var spenningsløst før arbeidet ble påbegynt. Ved gjennomgang av hendelsen ble det også avdekket manglende etterlevelse av isoleringsprosedyren som gjelder isolering av både styrestrøm og hovedstrøm ved arbeid i tavler (pkt. 5.2) og manglende utpeking av AFA (ansvarlig for arbeid) i henhold til prosedyre «Responsible for work Electrical low voltage installations» L3-TEC-320643
Hjemmel
Kompetanse til elektropersonell med utenlandsk utdannelse
Beskrivelse
COSL hadde ikke sikret at elektropersonell med utenlandsk utdannelse hadde nødvendige kompetanse for å utføre aktiviteten i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Begrunnelse
COSL manglet rutiner for og hadde heller ikke gjennomført en kartlegging for å sikre at elektropersonell på innretningen med utenlands utdannelse hadde lik eller bedre kompetanse enn den som legges til grunn i regelverket.
Hjemmel
Elektriske anlegg
Beskrivelse
COSL manglet samsvar med tekniske krav for enkelte deler av den elektriske installasjonen.
Begrunnelse
Vi observerte følgende:
- Koblingsbokser som manglet tag-skilt flere steder på riggen.
- Manglende elektrisk kursbetegnelse i skap med elektrisk utstyr.
- Ubrukte elektriske kabler var ikke fjernet, eller forsvarlig terminert.
- Løse og sprukne stikkontakter på dekk.
Hjemmel
Feil farge på U-lys
Beskrivelse
U-lys som skal blinke morsebokstav «U» hvert 15. sekund, hadde feil farge.
Begrunnelse
Vi observerte at lanterne på babord fremre hjørne som skal blinke morsebokstaven «U» (U-Lys) ikke var utført i hvitt, men rødt lys.
Hjemmel
Dokumentasjon
Beskrivelse
Styrende dokumentasjon forelå ikke i oppdatert versjon.
Begrunnelse
- Motstridende krav i ytelsesstandard for ESD om GMDSS skal være i drift etter AOS eller ikke (Ref. F2.2 og F2.3). Dette reflektere ikke dagens oppsett med nedstenging ved lokal gassdeteksjon i nærheten av antenner og knapp for spenningssetting om forholdene tillater dette.
- Arbeidsbeskrivelse for HC, H2 og H2S gassdetektorer inneholder beskrivelse om å tilføre testgass til røyksensor. Det står også at man skal teste en sensor per loop. Gassdetektorer er ikke koblet sammen i en loop.
- Tegninger som viser områdeklassifiseringen på COSLPioneer i gangen utenfor kontorer for teknisk avdeling var ikke oppdatert.
- Overrislingsanlegg på ankervinsjene og vanntåke i kjemikalie- og oljelager er ikke inkludert i "System Functional Description – Fire Water System".
- Ifølge "Structure fire protection – Main deck" and "Fire control plan" er det A-30 brannskille mellom bysse og messe. Dette er ikke i samsvar med unntak 013 som beskriver A-0 branngardiner mellom disse områdene.
Hjemmel