Manglende oppfølging
Beskrivelse
COPSAS har hatt manglende oppfølging av at eget og leverandørens styringssystem fungerer etter hensikten for å sikre et forsvarlig helse-, miljø- og sikkerhetsnivå ved gjennomføring av BUO, slik at tekniske, operasjonelle eller organisatoriske svakheter, feil og mangler blir identifisert.
Begrunnelse
COPSAS kunne ikke fremvise analyser, målinger, verifikasjoner eller annen dokumentasjon som viser at eget styringssystem og styrende dokumentasjon for BUO er i samsvar med regelverket.
Vi fant heller ikke at COPSAS hadde innhentet dokumentert samsvar mot HMS-regelverket fra dykkekontraktøren.
For personell med særlig ansvar for BUO mangler det oversikt og systemer som dokumenterer personellets ansvar, familiarisering og involvering (RACI) i gjennomgang av styrende dokumentasjon og prosjekt dokumentasjon, hvilket ble bekreftet i fellesmøte med de ansvarlige.
Manglede samsvar ble blant annet observert ved gjennomgang av følgende dokumenter:
- 6315: Mangler relevante referanser til regelverk, standarder og veiledninger
- 6315: Avslutning av dykkeoperasjon er ikke definert i henhold til regelverket
- 6316 bruker en henvisning til en utgått IMCA retningslinje for BUO
- 6316: Begrensningen av oppholdstid for dykkere om bord er motstridene til kravet i regelverket
- 6316: Feil informasjon angående regelverkets henvisning til NORSOK U-100 standard
- 6316: Manglende krav til kapasitet for hyperbare livbåter i henhold til forskriften
- 6316: Internt krav angående varigheten av en metningsperiode inkluderer ikke regelverkets krav om tilgang til terapeutisk rekompresjon (bend watch)
- 3929/4742: Manglende krav til legens meldeplikt. Utdatert informasjon angående krav til rapportering. COPSAS har ikke fulgt revisjonssyklus for 4742 om Varsling av fare og ulykkessituasjone
Hjemmel
Mangelfull konkretisering av regelverkets krav
Beskrivelse
Det er mangler i COPSAS sine interne krav og styrende dokumenter for BUO, som skal konkretisere kravene i regelverket. COPSAS er ikke istandsatt til å identifisere og vurdere avvik og eventuelle unntak mot regelverkets krav.
Begrunnelse
Styrende dokumentasjon for BUO mangler konkretisering av kravene i regelverket. Det refereres til regelverket og relevant standard på generelt grunnlag, men flere av regelverkets sentrale krav blir ikke spesifisert eller operasjonalisert i dokumentene.
Ved gjennomgang av selskapets egne krav i styrende dokumentasjon for BUO ble det avdekket mangler og avvik mot krav i HMS-regelverket.
Observerte mangler i styrende dokumenter gjaldt eksempelvis:
- 6316: Dokumentet henviser kun generelt til ramme- og aktivitetsforskriften, og mangler henvisning til relevante deler av styrings- og innretningsforskriften
- 6316: Instruks til dykkefartøy og kontraktør spesifiserer ikke hvilke krav som utførelsen av dykkeoperasjonene skal følge, men kun en generell instruks om å følge relevante regelverk og standarder
- 6316: Krav til dokumentasjon fra leverandøren inkluderer ikke oversikt over oppgavespesifikk risiko eller DFU’er for BUO
- 6316: Ingen konkret referanse til regelverkskrav eller retningslinjer for akuttmedisinske fasiliteter, men kun en generell henvisning til Havtil sine krav og anbefalinger fra DMAC
- 6316: Ingen henvisning til egen klassifisering av hendelser for rapportering
- DFU 17 TaBS: Uklart hvilken lege som er ansvarlig i intern DFU for BUO
- 3929: Motstridende informasjon mellom dokumentene 3929 og 6315 i interne krav angående seismisk aktivitet under dykking
- 6315 referer kun standarden NORSOK U-100:2023, ikke til deler av HMS-regelverket som er relevant for BUO
- 6315: Avslutning av dykkeoperasjon er ikke definert med avslutningen av tilgang til terapeutisk rekompresjon (bend watch)
- Ingen revisjons- eller «RACI»-matrise for intern dokumentasjon eller kvalitetssikring av dokumentasjon som mottas fra dykkekontraktøren på Norpipe prosjektet
Hjemmel