Manglende vedlikehold av perimeterlys på helikopterdekket
Beskrivelse
Under befaring på helikopterdekket ble det avdekket at det var kondens på innsiden av glasset på flere av perimeter lysene (grønne lys).
Begrunnelse
Vedlikeholdssystemet sikret ikke at innsiden av glasset på perimeterlysene var fri for kondens.
Hjemmel
Mangelfull sklisikkerhet på helikopterdekket
Beskrivelse
Det var mangelfull sklisikkerhet på helikopterdekket.
Begrunnelse
Under befaring på helikopterdekket ble det observert at den innebygde sklisikkerheten var degradert på grunn av ny maling i forbindelse med arbeidet med merking på helikopterdekket.
Hjemmel
Mangelfull merking av hinder
Beskrivelse
Mangelfull merking av håndlister og rekkverk i hinderfrie sektorer på helikopterdekket. I tillegg var ikke flammetårnet tilstrekkelig belyst.
Begrunnelse
Under befaring på helikopterdekket ble gjort følgende observasjoner:
- Nedfellbare håndlister på rekkverk i forbindelse med nedganger hadde veldig sliten merking (gul-sort teip på håndlist)
- Rekkverk i 150 grader sektor tett inntil 210 grader sektor, på vest og østsiden var ikke tigermalt (hvor industristandarden er gul-sort).
- Det var ikke tilstrekkelig belysning av øvre del av flammetårnet. Øvre halvdel var lite synlig i mørke og ved dårlig sikt.
Hjemmel
Båtshake manglet skaft av metall
Beskrivelse
Båtshake manglet skaft av metall.
Begrunnelse
Båtshaken hadde glassfiberskaft og ikke skaft av metall.
Hjemmel
Effektiv og forsvarlig materialhåndtering
Beskrivelse
Materialhåndtering på Ivar Aasen foregikk ikke på en effektiv og forsvarlig måte.
Begrunnelse
Vårt inntrykk var at prinsippene for tilrettelegging for materialhåndtering i uteområdene på Ivar Aasen var gode med gode utformede transportruter på dekksnivåene og bruk av heis mellom dekksnivåene. Heisen utgjorde hovedfunksjonen for materialhåndtering mellom dekksnivåene for å redusere antall kranoperasjoner som kan gi økt risiko, samt redusere manuell håndtering. Heisen var dimensjonert for både gaffeltruck og materiell med store dimensjoner, eksempelvis stillasmateriell.
Imidlertid oppfylte heisen ikke intensjonen siden denne allerede fra tiden med klargjøring av innretningen for operasjon offshore ikke fungerte på grunn av tekniske problemer. Det kom frem under tilsynet at det også etter produksjonsoppstart har vært mange gjentagende feil og mangler med heisen. Dette har resultert i mye nedetid. Mange av feilene har hatt årsak i deler og komponenter som regelmessig har blitt slitt eller gått i stykker, samtidig som det stadig har oppstått nye og andre typer feil. Informasjon som framkom i samtaler med personell og verifikasjoner i vedlikeholdssystemet var at heisen etter 8 år fremdeles ikke var pålitelig og hadde mye nedetid. Det ble i tilsynet informert om at det nå i nærmeste fremtid igjen var planlagt å erstatte slitte eller ødelagte komponenter. Det samlede inntrykket gjennom tilsynet var at dette har blitt gjort med jevne mellomrom siden oppstart for å forsøke å holde heisen i drift.
Vi etterspurte under tilsynet om det var gjort en gjennomgang eller kartlegging for å finne årsakene til at komponenter jevnlig må erstattes eller at stadig nye og andre feil oppstod. Dette for å identifisere og igangsette tiltak for at heisen kan utøve sin tiltenkte funksjon for at materialhåndteringen på Ivar Aasen skal fungere etter intensjonen. Det var ikke kjent om dette var gjort.
Nedetiden på heisen har resultert i mange ekstra løfteoperasjoner med offshore kran og mye manuell håndtering med bæring i trapper.
Hjemmel
Slangestasjoner for bunkring
Beskrivelse
Aker BP hadde ikke sikret at slangestasjonene var lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske belastninger ble unngått for den enkelte arbeidstakeren og slik at sannsynligheten for feilhandlinger kunne føre til fare og ulykkessituasjoner ble redusert ved operering.
Begrunnelse
Det var tre slangestasjoner om bord. Disse ble operert via hendler plassert på tilkomstplattformer mellom slangetromlene for personell for operering av stasjonene og for å muliggjøre av- og påhuking av slange til krankrok. Plasseringen ga operatøren en god oversikt til operasjon av tromlene, men tromlene manglet beskyttelse for å sikre personell mot klemfare mellom fast struktur og roterende slangetrommel.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid § 10 -14 om fare forbundet med bevegelige deler
Mangelfull oppfølging av løst løfteutstyr
Beskrivelse
Det var ikke sikret at etterlevelse av styringssystemet fungerte etter hensikten når det gjaldt løst løfteutstyr.
Begrunnelse
Befaring på innretningen og intervjuer med personell avdekket flere feil og mangler ved bruk, vedlikehold og kontroll av løst løfteutstyr. Aker BP hadde ikke sikret at styringssystemet med prosedyrer og refererte normer for å sikre håndtering av løfteutstyr, var implementert og etterlevet. Dette gjaldt både for eget personell og personell hos innleid entreprenør som bruker løst løfteutstyr.
Eksempler på dette var:
- To Aker BP eide løfteutstyrskontainere (riggeloft) hvor den ene var låst og den andre var åpen:
- Utstyr i den låste kontaineren inneholdt blant annet kjetting taljer, bjelkeklyper osv. og utstyr ble lånt ut og fulgt opp av logistikkpersonell
- Den ulåste inneholdt blant annet fiberstropper, sjakler og kabelstrømper (kinafinger) og lignende. Utstyret i denne var tilgjengelig for alle om bord. Spesielt når det gjelder bruk av kabelstrømper for trekking av ståltau har det vært mange hendelser med dette utstyret. Utstyret krever kompetanse for installasjon og bruk.
- Det var heller ikke dokumentasjon for bruk tilgjengelig i riggerloftet.
Dette var ikke i henhold til Aker BP sin løfteutstyrsmanual 53-001034 punkt 12.3 hvor det står det at" alt utstyr i riggloft skal være inkludert i system for utlevering og retur". Det var også krav til hvem som skal utlevere denne type løst løfteutstyr.
- På nordsiden av installasjonen var det i forbindelse med konstruksjonsarbeid midlertidig rigget løst løfteutstyr som bestod av kjetting taljer, sjakler og fiber rundsling. Selve riggingen så bra ut, men rundslingene var montert på en slik måte at anleggsflatene mellom rundslingene og sjaklene var for liten i forhold til leverandørens anvisning. Dette medførte at rundslingene får en redusert bruddstyrke, redusert løftekapasitet og følgelig lavere sikkerhetsfaktor for løftearrangementet. For å ivareta løftekapasitet og sikkerhetsfaktorer er det god praksis med å bruke hylse for å øke sjakkelens anleggsdiameter. Hylser var ikke tilgjengelig i riggekontainer eller om bord på innretningen.
Hjemmel
Mangler i system for vedlikehold av livbåter
Beskrivelse
Det var mangler i systemet for vedlikehold av livbåter som skal sikre livbåtenes funksjon og som skal forebygge sviktmodi.
Begrunnelse
I gjennomgangen av vedlikeholdssystemet så ble det gjort følgende observasjoner:
- Det var i liten grad henvisning til livbåtfabrikantens brukerveiledning (dvs. livbåtprodusentens operasjonsmanual) i PM under 12M (M=måneder). Over 12M er det en generell henvisning, men ikke spesifikt til relevant kapittel i operasjonsmanualen eller at relevante utdrag er gjengitt i arbeidsbeskrivelser i SAP. Brukermanualen på norsk og engelsk, inkludert brukermanual til motor er over 400 sider. Brukermanualen inneholder illustrasjoner over deler og utstyr i livbåten, og fremgangsmåter for utførelse av vedlikehold i større grad enn i arbeidsbeskrivelsen i SAP.
- Historikk på 60M ikke tilgjengelig i SAP (planlagt utført i 2025).
- Feil oppdaget på 12M FV (forebyggende vedlikehold) på livbåt 2 utløsersystem (lekkasje) førte til KV (korrektivt vedlikehold) og utbedret, men tilsynelatende ikke utført endring i FV-program for å hindre lignende lekkasjer eller aktiviteter for å identifisere feilmodi under utvikling.
- Usikkert hvordan driftstemperatur sikres under motorvedlikehold i og med at det ikke er installert motorbrems. Dette gjøres for å hindre soting, oppdage fukt i eksosisolasjon, verifisere om eksoslekkasjer og andre forhold som er avhengig av at driftstemperatur oppnås. Det blir utført boroskopi hvert femte år for å undersøke koksdannelse. Livbåtmanual anbefaler kjøring med belastning på propell/aksling hver tredje måned (kapittel 4.11).
- Usikkert hvorvidt manglende oppfølging av produsentens anbefalinger av test og vedlikehold av sprinkler system er blitt kompensert for (kapittel 4.10 og 4.11 i livbåtmanual).
- Trykkluft-flasker var stengt, skulle vært åpne. Som følge av lekkasje så var de stengt. Det var ikke opprettet KV for å utbedre dette forholdet.
Dette er stikkprøver som ble gjort av komponenter i livbåten. Om komponentene svikter kan de være til hinder for rask og effektiv evakuering fra innretningen, og at personell kan reddes i ulykkessituasjoner.
Hjemmel