Sikring av rømningsveier
Beskrivelse
Det var ikke sikret at forskyvninger av last og utstyr ikke sperrer rømningsveier ved krengning.
Begrunnelse
Under befaring om bord ble det observert en stor mengde paller og tanker med kjemikalier i sekkestore som ikke var sikret.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
Det var mangler i vedlikeholdsprogram. Utstyr der sviktmodi kan utgjøre en sikkerhetsrisiko var ikke lagt inn i vedlikeholdsprogrammet.
Begrunnelse
Under intervju og dokumentgjennomgang i vedlikeholdssystem ble det identifisert at:
- En av MOB båtene (den som er plassert i krybbe) var ikke lagt inn i vedlikeholdssystemet
- Water spray systemet på livbåtene som skal sikre beskyttelse i forbindelse med brann på sjø har ikke vært testet med vann om bord.
- Det var ikke lagt inn test eller vedlikeholdsrutine for trykkutligningsventiler i livbåtdørene
- Vi er informert om at alle branndører uansett hvilken klasse de har (A-60, A-0 og B-15) er definert som sikkerhetskritiske i AIM. Vi er videre informert om at 194 dører er registrert med Equipment Class DOORF (branndør) i vedlikeholdssystemet (AIM), men kun 144 av disse er tilknyttet et PM program.
Hjemmel
Utstyr i MOB båt
Beskrivelse
Det var ikke hodesett til VHF i MOB båtene.
Begrunnelse
Under befaring om bord på innretningen ble det observert at det ikke var tilgjengelig hodesett til VHF i de to MOB-båtene ombord. Det er krav om at føreren skal kunne bruke VHF samtidig med kjøring av livbåten. MOB-båten som er parkert i en krybbe har hverken fastmontert VHF eller alternativt en VHF antenne som brukes sammen med håndholdt VHF.
Hjemmel
Merking av rømningsveier
Beskrivelse
Det var mangelfull merking av rømningsveier.
Begrunnelse
Under befaring ble det observert at det flere steder var mangelfull merking av rømningsveier om bord:
- Rømningsvei i shakerrom manglet gulmerking
- Sekundær rømningsvei fra krankabin var ikke skiltet
Hjemmel
Barrierestyring
Beskrivelse
Det var ikke kjent hvilke barrierer som er etablert, samt hvilke krav til ytelse som er satt for flere konkrete tekniske, operasjonelle og organisatoriske barriereelementer som er nødvendige for at den enkelte barrieren skal være effektiv.
Begrunnelse
Vi ble informert om at svekkelser oppdaget ved utførelse av vedlikeholdsprogrammet synliggjøres i barrieredashbordet (Presight) ved å etablere en korrektiv jobb for korrigering av svekkelsen. Brannskiller med brannklasse A-60 hadde 180 dagers forebyggende vedlikeholdsprogram for verifisering av integritet. Vi er kjent med at svekkelser oppdaget ved utførelsen av dette vedlikeholdsprogrammet ikke vil bli synligjort i barrieredashbordet, selv om korrektiv jobb etableres.
Det var manglende samsvar, manglende innretningsspesifikk informasjon og feil i ytelsesstandardene for tekniske barrierer. Eksempler var:
- I ytelsesstandard for brannvann var det angitt at det er fire jockey pumper om bord. Det er kun to jockey pumper på Transocean Norge.
- Ytelsesstandard for brannvann angir at det er water mist i maskinrom. For andre rom der det er installert water mist beskyttelse var dette ikke beskrevet i ytelsesstandarden, eksempelvis tavlerom, HPU rom etc.
- Det var manglende samsvar i dokumentene "System Philosophy – Active Fire Protection", barrieretest deluge og ytelsesstandard brannvann. I dokumentene var det angitt krav til vannmengde i de ulike områdene som har delugedekning. Eksempelvis var det i filosofi dokument og barrieretest for boredekk krav til vannmengde 240 m3/h noe som tilsvarer ca. 4000 liter/min, men i ytelsesstandarden var krav til vannmengde 2930 liter/min.
- Det var manglende samsvar i C&E diagram, ytelsesstandard for brann og gass og "Barrier Test HC Gas Detectors". I C&E og ytelsesstandard er lav alarm 20% LEL og høy alarm 60% LEL, mens det i barrieretest er angitt lav alarm 20% LEL og høy alarm 50% LEL
- For åpen drenering var det mangelfulle ytelseskrav både i ytelsesstandarder og områdeansvarssjekklister som skal sikre tilstrekkelig drenering av brennbare væsker og brannvann. Vi ble informert om at oppfølgingen av drenering utføres gjennom områdeansvarssjekklister. Vi har mottatt områdeansvarsjekklister for de ulike områdene på innretningen. Sjekklistene inkluderte en rekke sjekkpunkter som skal inngå i daglig oppfølging av de ulike områdene. Sjekklistene for oppfølging av dreneringssystemet manglet tilstrekkelige ytelseskrav for oppfølging, eksempelvis manglet sjekklisten som inkluderer helikopterdekk og helifuelområdet sjekkpunkt for dren.
Følgende mangler ble observert i ytelsesstandarden for operasjonelle- og organisatoriske barrierer (PS00):
- Ytelsesstandarden inneholder feil informasjon med tanke på slokkesystem. Eksempel var at inergen skal aktiveres for hovedmaskinrom og ansul system brukes som slokkemedium i galley hood. Disse slokkemiddelene var ikke installert om bord.
- Ytelsesstandarden mangler ytelseskrav for konkrete handlinger eller aktiviteter som personellet må utføre for å realisere en barrierefunksjon. I henhold til C&E er det flere rom/områder som krever en manuell handling for å løse ut water mist systemet i dette rommet/området, eksempelvis HPU rom og Mud Pit rom. For barrierefunksjonen BF 03 «å forhindre eskalering pga brann» var det ikke definert ytelseskrav relatert til de konkrete handlinger en må utføre for å aktivere water mist systemet. Det var heller ikke en enhetlig oppfatning om bord om hvilke områder som krever manuell aktivering.
- I ytelsesstandarden beskrives flere operasjoner/rutiner som utføres i normal drift som barriereelementer, eksempelvis tilstrekkelig renhold, røyking i røykerom, arbeidstillatelser og SJA. Dette er arbeidsprosesser som er en del av den normale operasjonen. Arbeidsprosessene skal bidra til å redusere sannsynligheten for at det oppstår skade, feil, fare- og ulykkessituasjoner, men er ikke barriereelementer.
Hjemmel
Passiv brannbeskyttelse
Beskrivelse
Manglende ivaretakelse av krav til passiv brannbeskyttelse. Manglende ivaretakelse av forutsetninger for unntak
Begrunnelse
Ved befaring og funksjonstesting observerte vi flere svekkelser på branndører. Eksempler var:
- Flere branndører var låst i åpen posisjon, eksempelvis dør med brannklasse A-60 inn til kontrollrommet og «Warehouse office».
- Branndør inn til maskinrom 4 var ikke tett og det blåste gjennom glipe mellom dørblad og dørramme.
- Branndør inn til BOP kontrollrom hadde svekket dørlås.
- Mange av de interne dørene i boligmodulen holdt ikke tett.
- Flere eksterne dører i TR hadde montert piratlås som delvis penetrerer dørbladet.
- Skittentøyssjakten hadde branndører i trappeoppgangen som ikke var selvlukkende. Sjakten knyttet sammen områder med ulik brannklasse. Det var i tillegg gliper både i dør inn til vaskeriet og i dørene fra sjakt til vaskeri.
- Branndørene (holdt åpne ved dørholdermagneter) lukket ved signal om bekreftet branndeteksjon i bysse/messe. Flere av branndørene i trappesjakt, korridorer og branndør inn til messe hadde svekket integritet, da det var glipe mellom pakning på dørblad og dørramme.
I SUT-behandlingen for Transocean Norge mottok vi to unntakssøknader:
- Manglende brannskille mellom bysse og messe. I vår saksbehandling og godkjenning av unntakssøknaden ble det lagt til grunn at messe og bysse skulle være omsluttet av A-60 brannskille
- Installert brannskille rundt «Warehouse office» som har lavere brannklasse enn regelverkskrav. En av forutsetningene for godkjent unntakssøknad var at «Warehouse office» har A-60 brannskille mot «Main Storage» (som er klassifisert som «service spaces (high risk)»), og A-0 brannskille/B-30 skyvevindu mot «Heavy tool store».
Under tilsynet gjennomførte vi stikkprøver av brannintegritet beskrevet i unntakssøknadene. Vi observerte at:
- Branndør inn til messe var svekket (glipe mellom pakning på dørblad og dørramme)
- Dør i A-60 brannskille mellom «Warehouse store» og «Main Storage» stod låst i åpen posisjon og skyvevindu med brannklasse B-30 stod åpent. Det var manglende kjennskap til dette regelverksunntaket om bord på innretningen.
Forutsetningene for godkjent unntakssøknad var dermed ikke ivaretatt og det foreligger avvik fra regelverkskrav.
Tegningen «Fire Integrity Plan – Main deck» viser at brannskillet mellom «Heavy tool store» og «Warehouse office» har brannklasse A-30. Dette samsvarer ikke med installert brannskille.
Hjemmel
Brannbeskyttelsessystemer
Beskrivelse
Mangler ved brannbeskyttelsessystemer og dokumentasjon.
Begrunnelse
Ved funksjonstesting og befaring observerte vi:
- For brannvannsystemet som dekker helifuelanlegget og tilhørende utstyr kom det ikke vann ut av dysen som dekker helifuelpumpen.
- Kapsling med termisk isolasjon som manglet på delugelinje ved livbåtene.
Det kunne ikke dokumenteres at hele den innvendige avtrekksventilasjonskanalen fra fettfilteret fra bysse til ventilasjonsutløp inkluderer dekning med water mist slukkesystem
Barrierestrategien for Transocean Norge inkluderer bow-tie diagram for området A2 Drilling. I bow-tien var branndeteksjon definert som et teknisk barriereelement for barrierefunksjonen «å forhindre eskalering pga brann». Under tilsynet observerte vi at det ikke var installert branndeteksjon på boredekk eller moonpool området. Området hadde installert brannvannsystem (deluge). Transocean kunne ikke fremlegge risikovurdering for valg av designløsning relatert til manglende branndeteksjon i disse områdene.
Hjemmel
System for åpen drenering
Beskrivelse
Mangler ved system for åpen drenering.
Begrunnelse
Vi observerte mangler ved systemet for «decks drain»/åpen drenering. Eksempler var:
- Det ble liggende mye vann både i spilltrau og på dekk rundt helifueltankene. Drenering fra spilltrau tok ikke unna brannvannet, da dreneringsrøret var delvis tett. Dreneringen fra dekket (utenfor spilltrauet) ble ledet i dreneringsrør som var avsluttet på åpent dekk et nivå under helifueltanken. Ved utilstrekkelig drenering av spilltrau som omslutter helifueltankene kan det oppstå tilfeller der brennbar væske blir ført videre til lavereliggende dekk.
- Flere dreneringssluker var tette/delvis tette. Eksempelvis; et dreneringssluk på nivået nedenfor helikopterdekket og flere dreneringssluk på «main deck». Det var også flere dreneringssluk som var delvis blokkert av fremmedlegemer.
Hjemmel
Kompetanse hos medlemmer i innsatslag
Beskrivelse
Det kan synes som at det er mangler i kompetanse hos enkelte medlemmer av innsatslag.
Begrunnelse
Under intervjuer og dokumentgjennomgang om bord ble det gjort følgende observasjoner:
- Livbåtførere var ikke kjent med lukkeventil for deluge over livbåtene.
- Loggfører og tavlefører i beredskapsledelsen har ikke beredskapsledelseskompetanse
Hjemmel