Mangler i vedlikeholdsprogram for å forebygge sviktmodi
Beskrivelse
Det synes som om det var mangler i vedlikeholdsprogram som skal sikre at sviktmodi under utvikling eller har inntrådt på beredskapsutstyr blir identifisert og korrigert.
Begrunnelse
Under intervjuer, befaring og gjennomgang av vedlikeholdssystemet ble det observert at det var manglende aktiviteter som sikret at sviktmodi under utvikling eller som hadde inntrådt ble identifisert og korrigert. Eksempler på dette:
- Tre av fire batterinødlys fungerte ikke i rom som fungerte både som innvendig mønstringsplass ved generell alarm (midlertidig oppholdssted) og nødhospital.
- Manglende merking (tagging) for identifisering av beredskapsutstyr i vedlikeholdssystemet, bl.a. skap med bærbare brannslukkeapparater, høyderedningsskap, bårer, skap med redningsdrakter og acetylen-skjærebrennerapparater. I prosessområdet var derimot brannslukkeapparater gjennomgående merket i de områdene vi utførte stikkprøver.
- Det ble ikke funnet vedlikehold på skjærebrennerapparater i SAP (som var plassert rundt om i uteområdene om bord), bortsett fra de apparatene som var en del av brannstasjonene.
Ved gjennomgang av vedlikeholdsrutinene for stuplivbåtene ble det også observert at produsentens anbefalinger til vedlikehold (som ble fulgt her) ikke sikrer at man oppnår driftstemperatur på motorene om bord. Stuplivbåtene sjøsettes ikke slik som fritt-fall- og sliskelivbåtene. Etter det vi og erfarer så har andre aktører (og Sjøfartsdirektoratet) oppdaget at dette vil føre til utfordringer knyttet til å oppdage eksoslekkasjer og fukt i eksosisolasjon. Over lengre tid så vil dette også føre til avleiringer av sot i eksossystemet som igjen kan være til hinder for å oppnå tilstrekkelig fremdrift ved bruk.
Hjemmel
Mangler i system som skal sikre at forbedringspunkter etter trening og øvelser registreres og følges opp for å sikre kontinuerlig forbedring
Beskrivelse
Systemet som sikrer at svakheter i beredskapen identifiseres og følges opp synes ikke i tilstrekkelig grad å bidra til å identifisere tekniske, operasjonelle eller organisatoriske svakheter, feil og mangler.
Begrunnelse
Det er etablert et system i DaWinci som sikrer at innsatslag og beredskapsledelse kan registrere forbedringspunkter manuelt etter endt treningssesjon eller øvelse. Det synes ikke som om dette i tilstrekkelig grad bidrar til å identifisere tekniske, operasjonelle eller organisatoriske svakheter, feil og mangler. Eksempler på dette var:
- I oppsummering (debrief) etter plattformøvelse var det ikke noe system som sikret at forbedringspunkter ble registrert under debriefen.
- Det var ikke en praksis eller system som sikret at forbedringspunkter ble identifisert og fulgt opp etter treningssesjoner. Det ble skrevet ned enkelte forbedringspunkter i treningsrapporter i DaWinci, men systemet sikret ikke at disse punktene ble fulgt opp i andre relevante systemer beregnet for slik oppfølging, f.eks. synergi eller SAP. Vi observerte f.eks. et punkt knyttet til utskifting av utstyr knyttet til redning i høyden som ikke var blitt fulgt opp her. Det fantes allikevel eksempler på at forbedringspunkter hadde blitt overført til Synergi.
- Festestropper for helikopterskrog hadde for liten krok til festeøye i helikopterdekket. Bruk av dette utstyret er en del av de normale treningssesjonene i årshjulet til helikopterdekkpersonell.
- Gulv på helibua var så lavt at kun personer over gjennomsnittshøyde ville ha god utsikt til selve helikopterdekkflaten. Vi ble informert at det ikke fantes krav til høyde for personell med beredskapsrolle på helikopterdekket.
Det syntes usikkert hvorvidt det var tilstrekkelig systematikk som sikret at erfaringskunnskap ble delt mellom innsatslagene på de forskjellige to-ukers skiftene.
Hjemmel
Mangler i prosedyrer som er virkemiddel for å forebygge feil-, fare- og ulykkessituasjoner
Beskrivelse
Repsol synes ikke å ha sikret at prosedyrer utformes og brukes slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner.
Begrunnelse
Etableringen og oppfølgingen av prosedyrer som virkemiddel for å sikre robust håndtering av beredskapssituasjoner synes ikke i tilstrekkelig grad å bidra til å identifisere mangler i prosedyrene. Eksempler på dette er:
- Manglende havarikart for AW139 og AW101 (SAR Queen) i helikopterdekkmanualen eller i helibu.
- Merking av båreskap ved helikopterdekk manglet i sikkerhetsplanen der slikt utstyr er avtegnet.
- Prosedyren for evakuering med lårelivbåter hadde motstridende informasjon om utløsing av kroker i prosedyre sammenlignet med merkingen om bord i en av lårelivbåtene (rød og grønn markering for utløsing av krok).
- Tilsvarende var det også motstridende informasjon i lårelivbåt om hvorvidt skrogventil for sjøvann til overrislingsanlegget skulle være lukket eller åpent før sjøsetting.
- Det blir ikke gjennomført SWR (Standing Wave Ratio) test av livbåtradioer. En SWR test måler sendeeffektsignalet som sendes ut av en transceiver (radio).
Hjemmel
Mangelfulle krav til personell som utfører beredskapstrening
Beskrivelse
Repsol synes ikke i tilstrekkelig grad å ha satt minimumskrav til kompetanse for dem som leder treningssesjonene for beredskapstrening.
Begrunnelse
Under intervjuer om bord ble det observert at det ikke er etablert minimumskrav til kompetanse for person som hadde ansvar for å sikre innhold og kvalitet i gjennomføringen av treningsmoduler for livbåtførere. F.eks. ble personell med maritim kompetanse ikke benyttet i undervisning av livbåtførere og MOB-mannskap, som følge av for høy arbeidsbelastning gjennom ordinære arbeidsoppgaver. Unntaksvis ble teknisk tilkomstpersonell benyttet til høyderedningslag, men det var avhengig av at de var tilgjengelige om bord som følge av prosjekter.
Unntaket er førstehjelpere der det alltid blir gitt undervisning fra sykepleier.
Hjemmel
Manglende robusthet i systemer for havovervåking
Beskrivelse
Det synes som om det er manglende robusthet i Yme Inspirers evne til å overvåke og varsle om skip på kollisjonskurs.
Begrunnelse
Ved gjennomgang av rapport som vurderer havovervåkingens evne til å detektere skip på kollisjonskurs, så ble det brukt betydelig lavere vær- og sjøkriterier enn det som blir brukt i standarden vi henviser til i veiledning til regelverkskravet for denne type systemer (NORSOK T-101:2019).
I tillegg var havovervåkingssystemet slik at det var helt avhengig av at kommunikasjonslinjene med Equinors operasjonssentral på Sandsli, var operative. Det vil si at Yme Inspirer ikke var istandsatt hverken med utstyr eller kompetanse til å overta denne overvåkningen selv. I dag ble standbyfartøyet brukt dersom det var bortfall av Sandsli. Det var imidlertid nevnt i intervjuer at Repsol vurderte å fjerne beredskapsfartøyet i nær framtid etter at den pågående borekampanjen hadde blitt avsluttet.
Hjemmel