Manglende oppfølging av styringssystemet for løfteredskap
Beskrivelse
Equinor har ikke fulgt opp at styringssystemet fungerer etter hensikten når det gjelder løfteutstyr og løfteoperasjoner på Hammerfest LNG.
Begrunnelse
Equinor har ikke sikret at styringssystemet, slik som prosedyrer og normer for sikker håndtering av løfteutstyr, blir fulgt og etterlevet. Dette gjelder for Equinor som har et påseansvar. Innleide entreprenører, som er brukere av løfteutstyr, følger videre ikke prosedyrer og normer for sikker håndtering av løfteutstyr under utførelse av arbeid. Equinor viser til NORSOK R005N som norm for bruk, materialhåndtering og vedlikehold av løfteutstyr.
Befaring på anlegget og intervjuer avdekket flere feil og mangler omkring bruk, vedlikehold og kontroll, som er i strid med prosedyrer og normer i styringssystemet for anlegget.
Eksempler på dette er:
Tilrettelegging for bruk av løfteredskap:
- Under testing av løfteutstyr brukes rundslings på en feil måte, som gir lavere sikkerhetsfaktor (ref. testbenk for taljer utenfor verksted i admin. Bygg)
- GE kontainer hadde montert rundslings mellom løfteslings og kontainerens fire løftepunkter, der det var brukt en stk. 2 tonn og tre stk. 3 tonns rundsling. Slik dette var satt sammen vil dette gi ulik belastning på det enkelte løftepunktet. I tillegg var anleggsflaten mellom rundslings og konteinerfestene for liten i forhold til kapasitet.
Manglende sakkyndig kontroll og periodisk kontroll:
- Løftebord manglet tag og det var ikke utført sakkyndig årlig kontroll i beredskaps garasjen verksted. Disse var produsert i 2012 og har ikke hatt sakkyndig kontroll siden da.
- Vegskrape tilhørende Eriksen maskinentreprenør.
Det var ikke dokumentert periodisk kontroll siden 2017 da var det foretatt sakkyndig kontroll. I tillegg var sikkerhetsmerking kun på engelsk. Denne skal være på norsk for maskiner.
Manglende egenkontroll og sikring av at materialhåndteringsutstyr er i godkjent stand:
- Mangler ved løfteutstyr hos ISO entreprenør: En rundslings klar til bruk var skadet og en gul rundslings, som hang i taket ute i kontainer for bruk, var uten merking. Flere Ståltaustropper var ikke kontrollert av sakkyndig virksomhet.
- I forbindelse med Snøhvit Future prosjekt (Consto utstyrskontainer) var det flere fiberstropper som var skadet, men som var klare til bruk.
- Mangler lastediagram tilpasset gaffelforlengere på Toyota gaffeltruck som var i bruk både hos Equinor og hos Bilfinger
- På gaffeltruck som brukes ved stillaslageret til Bilfinger observerte vi sprekk i en sveis på ene gaffelforlenger og manglende merking av ene operasjonsspak inne i gaffeltruck.
Equinor har også hatt flere hendelse innen kran og løft som kunne ha ført til alvorlig utfall på HLNG i forbindelse med bruk av løfteutstyr. Løfteutstyr og festepunkter var ikke tilstrekkelig tilpasset og tilrettelagt. Hendelsen ble presentert under oppstart møte, hvor etterlevelse av interne krav var en av årsakene.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram løfteinnretning
Beskrivelse
Vedlikeholdsprogram og grunnlag for vedlikeholdsprogram for løfteinnretning var mangelfullt.
Begrunnelse
For funksjonsfeil som kan føre til alvorlige konsekvenser, skal den ansvarlige identifisere de ulike sviktmodiene med tilhørende sviktårsaker og sviktmekanismer, og anslå sviktsannsynligheten for den enkelte sviktmodusen.
Sviktmodi som kan utgjøre en helse-, miljø- eller sikkerhetsrisiko, skal forebygges systematisk ved hjelp av et vedlikeholdsprogram.
Vedlikeholdsprogram for enskinnekran omfattet ikke periodisk kontroll (sakkyndig kontroll). Vi fikk opplyst at siste registrerte sakkyndig kontroll var utført i 2012.
Enskinnekranen er underlagt 12 mnd. sakkyndig kontroll, men hadde kun definert 6 mnd. og 24 mnd. kontroll. Det var også mangelfull detaljering i FV program for kranen. Punktet sakkyndig kontroll var fjernet fra FV programmet, som igjen førte til at kranen ikke har vært tillat brukt siden omkring 2013.
I styringssystemet er det knyttet et generelt vedlikeholdskonsept for denne type utstyr. I konseptet skal det stå hva som skal utføres av vedlikeholdsaktiviteter og hvor ofte det skal utføres for å forebygge identifiserte sviktmodi.
Der står det ikke noe om at det er krav til sakkyndig kontroll for dette type utstyr og det gjenspeiles også i mangelfullt vedlikeholdsprogram.
Hjemmel
Mangler ved oppfølging av styringssystemet for stillas
Beskrivelse
Equinor har mangelfull oppfølging av at styringssystemet fungerer etter hensikten når det gjelder arbeid i høyden på Hammerfest LNG.
Begrunnelse
Equinor har ikke sikret at styringssystemet slik som prosedyrer og normer for sikker håndtering av arbeid i høyden blir fulgt og etterlevet. Dette gjelder for Equinor som har et påseansvar. Innleide entreprenører som tilrettelegger og utfører arbeid i høyden følger videre ikke prosedyrer og normer, slik at montering, kontroll og vedlikehold fungerer etter hensikten og at det er et forsvarlig helse-, miljø- og sikkerhetsnivå.
Equinor viser til OM205.04 - Utfør arbeid i høyden og OM205.04.01 - Montere, demontere og tildekke stillas.
Under verifikasjon på anlegget påviste vi mangelfullt vedlikehold og kontroll av stillas og materiell til stillas og sammenblanding av komponenter fra ulike produsenter. Dette er i strid med prosedyrer og normer i styringssystemet.
Observasjoner under befaring på anlegget omkring stillas gjelder både for drift og «Snøhvit Future» prosjekt.
Vi observerte blant annet utstrakt bruk av stiger i stedet for trapper som er tilpasset bruk i stillas.
- Stiger som var over 3 m var i bruk uten rygg bøyle
- Flere rullestillaser som hadde stiger innvendig i stedet for trapper,
- Skadete stiger var i bruk
- Skadde stiger klare for bruk på stillaslageret til Bilfinger
- Stiger uten gummi beskyttelse nedre ende
Under befaring hadde vi også søkelys på riktig bruk av understøttelse og fotplate for stillasspir. Dette gjelder både nye og eldre stillaser.
Her så vi at understøtte av ekstra plate som ble brukt i forbindelse med ulendt terreng på flere plasser ikke hadde tilstrekkelig støtte for fotplate. Platene var plassert på grov pukk og i skrå som ikke gir tilstrekkelig fordeling av krefter til fotplate for å understøtte. Vi så også bruk av treverk til understøtting som ved brann vil øke fare for velt av stillaset.
Videre observerte vi manglende sikring av vangerytter på stillas.
Under befaring så vi en vangerytter som ikke passet direkte i den stillasvangen den var festet til i og med at stillasmateriellet var satt sammen av komponenter fra flere produsenter. Ved blanding av stillasmateriell opprettholdes ikke sertifikatene til produsent av stillasmateriell. Blanding av stillasmateriell fra flere produsenter av materiell krever også beregninger av stillas entreprenør før dette tas i bruk.
Equinor har også hatt flere hendelser som kunne ha ført til alvorlig utfall på HLNG i forbindelse med arbeid med stillas. Hendelser ble presentert under oppstart møte, hvor etterlevelse av interne krav og risikovurderinger var noe av årsakene.
Hjemmel