Okea – Brage – storulykkerisiko og barrierer

Mangler ved vedlikeholdsprogram for nødavstengningssystemet

Beskrivelse

Vedlikeholdsprogrammet for nødavstengningssystemet inneholder ikke aktiviteter for overvåking av ytelse og teknisk tilstand, som skal sikre at sviktmodi som er under utvikling eller har inntrådt, blir identifisert og korrigert.

Begrunnelse

Nødavstengnings(NAS)-systemet på Brage verifiseres ikke i henhold til sikkerhetsintegritetsnivåene som er satt ut fra standarden IEC 61508/61511 og Offshore Norges retningslinje 070.

OKEA har vurdert det som tilstrekkelig at hele sikkerhetsfunksjonen til NAS-systemet, inkludert NAS 0, testes hvert 4. år i tillegg til at input-signaler til NAS-noden og NAS-ventiler testes oftere gjennom forebyggende vedlikehold (FV).  Dokumentet «Safety Critical Failures» (OKEA-BRA-HSE-GDL-0073) åpner for å justere intervall basert på testhistorikk, forutsatt at man kan dokumentere tilfredsstillende ytelse. I tilsynet avdekket vi at OKEA ikke kunne dokumentere tilfredsstillende ytelse/pålitelighet for deler av sikkerhetsfunksjonen:

• Logikk for NAS og brann & gass
• Manuell aktiveringsfunksjon som bringer innretningen til sikker tilstand uavhengig av de programmerbare delene av systemet
• NAS 0 timerfunksjon
• Kontaktorer, brytere eller relé som benyttes til tennkildeutkobling. 

OKEA kunne heller ikke fremlegge data fra reelle aktiveringer som underlag til dokumentasjon av ytelse og pålitelighet.

Basert på dette er det vår vurdering at OKEA ikke kunne begrunne at valgt vedlikeholdsprogram gir samme sikkerhetsnivå som årlig fullskalatest.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 47 - Vedlikeholdsprogram

  (sist endret: 01.01.2017)

  , jf. veiledning til samme paragraf tredje avsnitt punkt b

Mangelfull etterlevelse av egne prosedyrer

Beskrivelse

Det var ikke tilstrekkelig sikret at prosedyrer som OKEA hadde utarbeidet for å forebygge feil, fare og ulykkessituasjoner blir brukt slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner.

Begrunnelse

Instruks for inspeksjon og vedlikehold av Ex-utstyr (Doc. No.: OKEA-BRA-MNT-WIN-0309 Inspeksjon og vedlikehold av Ex-utstyr på Brage) baseres på EN IEC 60079-17.  Under gjennomgang i STAR, fant vi eksempler på at denne instruksen ikke er implementert i aktuelle arbeidsbeskrivelser.

• Det blir ikke sjekket at det er installert barrierer som del av verifikasjonsaktivitet eller inspeksjon av egensikkert utstyr (Exi). ​
• En Ex-n motor (PD-42-011A) med omfattende korrosjon ble sist Ex inspisert i 2021, den ble da vurdert til å være ok. Siden sjekkliste i instruks ikke er inkludert i arbeidsbeskrivelse er det uklart om Ex-inspeksjon har vurdert f.eks. generell tilstand og synlig skade på kapsling.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 24 - Prosedyrer

  (sist endret: 01.01.2011)

  , andre ledd

Svekket barriere for nødlys og evakueringslys i nødhospital i boligkvarteret

Beskrivelse

Det var ikke kjent at barriere for nødlys og evakueringslys var svekket i område definert som nødhospital i boligkvarteret.

Begrunnelse

I ytelsesstandarden for nødkraft og nødbelysning (PS11) hadde OKEA i funksjonskrav til nødlys (F5.7) og evakueringslys (F5.9) henvist til tabell 6 og 8 i IEC 61892-2. I henhold til disse tabellene skal gjennomsnittlig belysning i nødhospital være gjennomsnittlig 300 lux (minimum 120 lux). Under tilsynet målte vi 20 lux for nødlys og 10 lux for evakueringslys.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 5 - Barrierer

  (sist endret: 01.01.2015)

  , femte ledd

Mangelfull dokumentasjon

Beskrivelse

Styrende dokumentasjon, deriblant tekniske systembeskrivelser, forelå ikke i oppdatert versjon. Det var også noen mindre mangler til ytelsesstandardene.

Begrunnelse

1. Dokumentet “ESD system description” (30-1A-NH-I41-00035) er ikke oppdatert og reflekterer dermed ikke dagens utstyr.
2. Dokumentet “Pålitelighetsanalyse - Automatisk nedstengning ved brann og gassdeteksjon” (30-1A-NH-F03-00021) er ikke oppdatert reflekterer dermed ikke dagens utstyr.
3. PS 2 F 5.4 viser til «flow-måling», men er i praksis differensialtrykkmåling.
4. I tillegg har vi funnet noen mindre feil i noen ytelsesstandarder:

1. 1. PS 7 om branndeteksjon omtaler NAS-systemet i introduksjonen.
   2. PS 4 har feil referansenummer til dokumentet «Instrument Safety Principles» flere steder.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 20 - Oppstart og drift av innretninger

  (sist endret: 01.01.2011)

  , andre ledd bokstav b