Effektiv og forsvarlig materialhåndtering.
Beskrivelse
Heidrun B var ikke utformet slik at materialhåndtering kunne foregå på en effektiv og forsvarlig måte, og flere steder var det ikke tilrettelagt med mekaniske systemer og tekniske hjelpemidler.
Arbeidet knyttet til materialhåndtering på Heidrun B var ikke lagt til rette slik at uheldige fysiske belastninger unngås for den enkelte arbeidstakeren, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner ble redusert.
Begrunnelse
Selv om innretningen var av nyere dato var den ikke godt tilrettelagt for effektiv og forsvarlig materialhåndtering. Eksemplene som er beskrevet nedenfor er for å illustrere noe av utfordringene vi så om bord, og ikke en fullstendig liste:
- Det var en offshorekran om bord. Det var dårlig tilrettelagte landingsområder og transportruter for denne kranen. Det var ett hovedlandingsområde, og fra dette dekket var det ikke tilrettelagt med effektive transportveier til øvrige dekk. Det var for eksempel behov for å flytte en del materiell mellom hovedlandingsområdet og hoveddekket. Dette skjedde ved hjelp av bæring i trapper, eller ved å bruke offshorekranen å løfte tyngre komponenter ned på et lite dekksområde som var brukt som landingsområde. Dette dekksområdet var ikke tilrettelagt som et landingsområde, og det var i blindsone for kranfører. Det kom fram i intervju og under befaring at personellet om bord opplevde denne løsningen som både ineffektiv og risikofylt. Et annet eksempel vi så var materiell som skulle fraktes fra hovedlandingsområdet til et område som kaltes «bosun store», lokalisert under skipets fremre overbygg (bakken). På grunn av høye terskler for å komme inn i overbygget der «bosun store» lå måtte lasten heises opp på toppen av overbygningen, for så å fires ned gjennom lukeåpninger med taljer. Dette var krevende både fordi taljen måtte monteres opp for hver gang, og fordi det var utfordrende å føre lasten gjennom lukene når det var bevegelser om bord. Alternativet med å bære laster gjennom dører var ikke mulig for tyngre gjenstander, da det var høye terskler i dørene. Siste eksempel var malingslageret, som var lokalisert på hoveddekket. For å få malingsspann ned fra landingsområdet til dette lageret må spannene bæres ned trapper og gjennom tre vanntette dører som måtte åpnes og lukkes en av gangen.
- Akter var det bare mulig å transportere materiell ned til maskinrommet via to davitkraner, babord og styrbord. Disse davitkranene hadde fast bom som ikke kunne heves eller senkes, kun roteres. De hadde vinsjer med ståltau som ble brukt til å heise lasten opp og ned. Lasten måtte over et rekkverk med port som måtte åpnes fordi davitene ikke hadde tilstrekkelig løftehøyde. Når portene var åpne måtte operatøren av daviten bruke fallsikring. Videre måtte lasten gjennom luker for å komme ned til maskinrommet. Løsningen var både lite effektiv og medførte risiko. Vi ble fortalt at det var behov for å frakte materiell til og fra maskinrommet flere ganger i uken.
- Generelt var det flere steder der lasten måtte gjennom en eller flere luker og løftesjakter. De fleste lukene var manuelle motvektsluker med en høy kant som krevde presisjon når lasten skulle føres gjennom. Lukene var også veldig trange, og med kanter på sidene som lasten kunne hekte seg i. Det var utfordrende å føre lasten gjennom lukene når det var bevegelser om bord, med tilhørende fare for klemskader for involvert personell. Flere av løftesjaktene var heller ikke tilrettelagt for føring av last gjennom når det var bevegelse i skipet. Dette krevde rolige værforhold og la store begrensninger på når materiell kunne transporteres på en sikker måte for involvert personell, og uten å skade omgivelsene. Ett eksempel var akter i skipet, der mekanisk verksted og lager lå nede på dekk fire, mens det kun var mulig å ta heis ned til dekk 2. Resten av transporten måtte skje ved hjelp av taljer gjennom luker og løftesjakter.
- Akter på poopdekk var det plassert en stivbomskran, SDS kranen, som var brukt i forbindelse med vedlikehold av offloadingstasjonen. Denne kranen var også planlagt brukt til å løfte materiell gjennom luker ned til thrusterrommet, noe som skjedde ca. en gang hver 14. dag. SDS kranen var ikke egnet for oppgaven pga. at den hadde høy løftehøyde, og ga store utslag på lasten når det var bevegelser om bord. Vi be fortalt at det ofte var store og tunge ting som fat og kabler som skulle opp og ned gjennom lukene. Dette medførte risiko for personellet som måtte føre lasten gjennom lukene.
- Noen eksempler på utfordringer med materialhåndtering med vedlikehold i anlegget:
- Det var 38 stk. PSV ventiler, med vekt på ca 50 kg. Disse skulle byttes hvert 5. år i en rotasjonsordning der det ble tatt noen hvert år. For flere av disse var det ikke tilrettelagt med sikker inn- og utløfting, og det var også veldig krevende å bygge fundamenter som var sikre for oppgaven.
- COW (Crude Oil Washing) kanon, 46 stk på 100-150 kg skulle også ut for vedlikehold ca. hvert 5. år. Også for noen av disse var det veldig krevende å bygge sikre fundamenter for inn- og utløft.
Hjemmel
Slangestasjoner for bunkring
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sørget for at virksomheten knyttet til slangestasjoner om bord på Heidrun B var innrettet på en slik måte at også andre enn Equinors egne arbeidstakere var sikret et fullt forsvarlig arbeidsmiljø, ved at slangetromlene ikke var utstyrt med verneinnretninger.
Begrunnelse
Det var to slangestasjoner om bord, en for diesel og en for UREA. Operatør av disse var OSM. Disse ble operert via en hendel plassert mindre enn ½ meter fra trommelen. Når trommelen roterte var operatøren derfor nødt til å stå rett ved siden av denne. Trommelen var ubeskyttet, og det var stor klemfare for operatøren når den roterte. Ved bevegelse om bord var faren enda større. I tillegg til fare for operatøren måtte også en person stå foran slangetrommelen og lede den fram og tilbake slik at den spolte korrekt på trommelen ved påspoling. Dette medførte ytterligere klemfare. UREA stasjonen var i tillegg i blindsone for kranfører, noe som gjorde bruken enda mer risikofylt.
Hjemmel
Manglende bruk av norsk språk.
Beskrivelse
Norsk språk var ikke brukt i størst mulig grad i bruksanvisninger, vedlikeholdsmanualer og vedlikeholdsprogram for løfteinnretninger på Heidrun B.
Begrunnelse
Det kom fram under befaringen og intervjuer at det var utstrakt bruk av engelsk språk i vedlikeholdsprogrammet og i brukermanualer for løfteutstyr. Det kom fram bekymring for at engelske vedlikeholdsrutiner i vedlikeholdsprogrammet kunne føre til misforståelser i forbindelse med vedlikehold på sikkerhetskritisk komponenter av løfteinnretninger. Videre at engelske brukermanualer kunne føre til at begrensninger og forutsetninger ikke fullt ut ble forstått av brukere av løfteutstyr.
Vi ble fortalt at mannskapet om bord var norsktalende, og de fleste hadde norsk morsmål.
Det kom fram i flere intervjuer at engelsk språk kunne oppleves som utfordrende for å sikre en korrekt forståelse.
Hjemmel
Opplæring av personell
Beskrivelse
OSM hadde ikke sikret at personellet hadde den kompetanse som var nødvendig for å kunne utføre materialhåndtering og løfteoperasjoner i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Begrunnelse
Det kom fram i intervjuer at opplæring av dekksoperatører godkjent etter 1.1.2023 om bord ikke var iht. våre opplæringsplaner. Det var heller ikke vurdert om OSM sitt system var på tilsvarende eller bedre nivå som i våre opplæringsplaner for å oppfylle kravet i forskriften.
Det var heller ikke gjort en oppdatering av kompetansematrisen med henvisning til gjeldende opplæringsplaner for personell som arbeider med materialhåndtering og løfteoperasjoner som er nødvendig for å kunne utføre aktivitetene i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen
Hjemmel
Krav til kompetanse for teknisk ansvarlig løfteutstyr
Beskrivelse
OSM hadde ikke sikret at teknisk ansvarlig for løfteutstyr hadde den kompetansen som var nødvendig for å kunne utføre løfteoperasjoner i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Begrunnelse
TSL (Technical Section Leader) var identifisert som teknisk ansvarlig for løfteutstyr om bord på Heidrun B. Krav til kompetanse for TSL inkluderte ikke kjennskap til tekniske krav til løfteinnretninger, herunder relevante krav i NORSOK R-002 om løfteutstyr med tilhørende tekniske standarder. Det ble bekreftet i intervju at TSL ikke hadde formell kompetanse for å ivareta dette kravet.
Hjemmel
Equinor sin påserolle
Beskrivelse
Equinor har ikke påsett at OSM Offshore AS etterlevde krav knyttet til materialhåndtering på Heidrun B.
Begrunnelse
OSM Offshore AS var under tidspunktet for tilsynet driftsansvarlig for Heidrun B på vegne av Equinor som eide innretningen og er operatør. OSM hadde ansvar for blant annet oppfølging av teknisk integritet, modifikasjoner mv.
Styring av aktiviteter og risiko knyttet til materialhåndtering på Heidrun B i henhold til helse-, miljø og sikkerhetsregelverket har vært en utfordring over tid. Til dels skyldes dette hvordan innretningen ble utformet som ny i 2015, og forholdene om bord gjorde også at det krevdes tilrettelegging av arbeidet slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner ble redusert. Se avvik 5.1.1 om dette.
Equinor har beskrevet hvordan de skal følge opp påseplikten overfor OSM i forhold til drift, vedlikehold, teknisk integritet og modifikasjoner, inklusive HMS-oppfølging for Heidrun B i dokumentet «Monitoreringsplan og ivaretakelse av påseplikten for Heidrun B». Overordnet går det frem at påseplikten ivaretas gjennom oppfølging av rapportering fra OSM, og gjennom verifikasjonsaktiviteter.
Ved «ledelsesinspeksjoner» på Heidrun B, har operatør Equinor deltatt med sin selskapsrepresentant. Det fremgår av OSM sine rapporter «Ledelsesinspeksjon Heidrun B» datert november 2022, august 2023 og november 2023 at materialhåndtering har vært identifisert som utfordrende i alle tre rapportene, og flere av de observasjonene som er nevnt i begrunnelsen for avvik 5.1.1 er inkludert i disse rapportene. Det står blant annet i rapporten fra 2022:
«Det er et stort behov for å forbedre utstyr og tekniske løsninger ved material-håndteringen om bord, bla:
- Landingsdekk – utvidelse
- Plassering av bunkersslange
- Skifte ut vinsj for bunkersslange
- Utstyr for å løfte fra stormbru og ned til hoveddekk (f.eks sakselift)
- Forbedre daviter styrbord og babord for løft ned til maskinrom
- Installere davit på poop’en for løft ned til thruster-rom»
I rapporten fra august 2023 står det:
«Det er et stort behov for å forbedre utstyr og tekniske løsninger ved material-håndteringen om bord – det etterlyses igangsettelse av forbedringsforslag knyttet til materialhåndtering.»
I intervju kom det frem at Equinor likevel ikke har involvert sin fagavdeling for materialhåndtering, og at fagavdelingen ikke hadde deltatt i formelle verifikasjoner i henhold til Equinors verifikasjonsplan for Heidrun B siden oppstarten i 2015.
Hjemmel