Informasjonsdeling etter årlige kontroller fra sakkyndig virksomhet
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at den nødvendige informasjonen om funn, spesielt kritiske funn og status for løfteutstyr etter sakkyndig kontroll ble formidlet til relevante brukere om bord på Sleipner A til rett tid.
Begrunnelse
Det kom frem under tilsynet at teknisk ansvarlig for løfteutstyr om bord, ikke ble informert om funn etter sakkyndig virksomhet kontroller før denne forlot innretningen. Vi ble informert om at dette var praksis på Sleipner siden rapport og avdekkede funn skulle gjennomgås og kvalitetssikres av landorganisasjonen før offshore personell ble informert om funn og involvert med blant annet utarbeidelse av notifikasjoner/arbeidsordre. Tidligere fikk teknisk ansvarlig en foreløpig rapport.
Dette kan resultere i at operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner og operatører av løfteutstyr ikke får umiddelbar informasjon om eventuelle avdekkede kritiske funn og feil som kan medføre svekkelser eller begrensinger for bruk av utstyret.
Dette er ikke i henhold til Equinor sin prosedyre for sakkyndig kontroll OM102.209 - Utfør sakkyndig kontroll av løfteutstyr. I denne prosedyren er det krav om at funnene skal gås gjennom av teknisk ansvarlig om bord. En gjennomgang av funnene før sakkyndig virksomhet forlater innretningen sikrer at teknisk ansvarlig får umiddelbar informasjon om eventuelle kritiske funn og feil som kan medføre svekkelser eller begrensinger for bruk av utstyret.
Dette kan igjen resultere i at operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner og operatører av løfteutstyr ikke får informasjon om eventuelle feil og mangler på løfteutstyr med svekkelser eller begrensinger som er i bruk.
I tillegg ble teknisk ansvarlig for løfteutstyr om bord heller ikke del av kvalitetssikringen av funn på og rapport på løfteutstyr han er ansvarlig for.
Med nåværende ordning går det noe tid før de ansvarlige for løfteutstyr og løfteoperasjoner om bord, samt operatør(er) av utstyret på innretningen får informasjon om eventuelle kritiske funn og feil avdekket under kontroller. Dette kan være svekkelser med betydning for bruk av utstyret og forsvarlig utførelse av løfteoperasjoner. Dette vil spesielt gjelde RC og NC punkter, hvor:
- RC funn gjerne krever kompenserende tiltak for bruk
- NC funn krever at utstyret tas ut av bruk
- MO og C funn kan også omfatte forhold som kan ha betydning for bruken av utstyret.
Et eksempel var en traverskran i verkstedet hvor kvalitetssjekken i land endret status fra MO til RC. Av en ikke kjent grunn ble reparasjon ikke ble gjort innen tidsfrist som vanligvis er 3 måneder etter avdekket funn. Det medførte at status ble NC og kranen følgelig «ikke oppfylte minimumskrav til bruk». Dette skjedde uten at teknisk ansvarlig var kjent med forholdet. Kranen ble stengt ned da det ble kjent om bord. Dette skjedde rett før dette tilsynet.
Hjemmel
Løst løfteutstyr
Beskrivelse
Equinor har ikke sikret styring for bruk av eget løst løfteutstyr og at dette blir håndtert og vedlikeholdt slik at det er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i løfteoperasjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Gjennomgang av Equinor sitt lager, system for styring og håndtering av løst løfteutstyr avdekket dårlig lagringsforhold og at praksis for styring og håndtering ikke samsvarte med Equinors interne krav i lokalt tillegg for Sleipner «Sikker bruk av løfteutstyr (NORSOK R-003)». Dette begrunnes med:
- Lager for løst løfteutstyr som kjettingtaljer, jekketaljer, bjelkeklyper, sjakler og tilsvarende utstyr var ikke egnet for oppbevaring og håndtering av denne type på grunn av:
- Fuktig og korrosivt miljø som er ødeleggende for utstyret
- Lagret inneholder en stor mengde utstyr uten god oversikt og oppfølging. Lagringsplassen var mangelfullt tilrettelagt for oppbevaring og opphenging av utstyr som resulterte i dårlig orden og oversikt over utstyr i lagret. Eksempel på dette var at taljer var hengt opp feil i forhold til merking.
- Det var mangelfull utlånsordning som viste manglende registrering av løfteutstyr som ble tatt ut fra lager og var i bruk på innretningen
- Sjekk av loggbok viste at registreringer ikke alltid ble gjort i forbindelse med uttak og innlevering av utstyr
- Verifikasjoner i felt og intervjuer med personell viste ulik praksis for hvordan utstyr ble tatt ut av lageret, returnert og kontrollert
- Enkelte tok utstyret ut av lager uten å registrere dette
- Enkelte brukere sjekket utstyret etter bruk og hengte direkte inn på lageret uten å registrere at utstyret ble lagt inn på lageret igjen
- Enkelte brukere returnerte utstyret til karanteneskap for kontroll
- Uklart hvordan utstyr ble kontrollert før bruk og etter bruk
- Det var flere eksempler på utstyr i lageret som ikke var egnet eller klart for utlån, blant annet
- Utstyr klart for utlån med manglende ID, kontrollmerking og årets farge
- Det var ukjent for Equinor sitt ansvarlig personell hva slags vedlikehold som gjøres på jekke- og kjettingtaljer.
Equinor hadde heller ikke ansvarlig stilling/personell om bord med oppgave å følge opp løst løfteutstyr i forhold til praksis og rutiner for ut- og innlevering, kontroll og vedlikehold.
Hjemmel
Materialhåndtering i prosessområde
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at materialhåndtering i prosessområde var tilrettelagt slik at uheldige fysiske belastninger ble unngått for de enkelte arbeidstakerne, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner ble redusert.
Begrunnelse
Verifikasjoner i prosessområdet «void» viste at materialhåndtering var utfordrende. Det var et stort antall psv’er (pressure safety valves/sikkerhetsventiler) i dette området som skal vedlikeholdes og testes. Området hadde vanskelig adkomst, og det var ikke tilrettelagt for enkel tilkomst til psv’er og utstyr, eller for opprigging og bruk av løfteutstyr for ut- og innløfting. Det var heller ikke tilrettelagt med hjelpemidler for håndtering av utstyr/psv’er ut og inn av området.
Vi ble i intervjuer informert om at praksis var å utarbeide individuelle riggeplaner ved behov og at planene ikke ble dokumentert i arbeidsordre eller på annet vis dokumentert for senere bruk. Risikovurderinger og læring var heller ikke dokumentert og videreført til neste gang jobbene skulle gjøres og vi ble fortalt at det var variasjoner i utførelse og løsninger på materialhåndtering og løfteoperasjoner mellom skiftene for samme type jobber.
Hjemmel
Kompetanse på inspeksjon av ståltau på offshorekraner
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at personellet som utførte inspeksjon av ståltau hadde den kompetansen som var nødvendig.
Begrunnelse
Det kom fram i flere intervjuer at det ble utført ståltauinspeksjon på offshorekranene uten at personellet hadde nødvendig kursing eller opplæring på dette. Praksis om bord var at kranoperatør som hadde vært igjennom opplæring på ståltau, satt i kranene for å muliggjøre kjøring av ståltauet. Dette mens dekksoperatørene, som ikke fått den nødvendige opplæringen, var ute og foretok selve inspeksjonen.
Avvik om kompetanse for ståltauinspeksjon var også omhandlet i vår rapport etter i tilsyn i 2015, ref. avvik 5.1.7.
Hjemmel