Informasjon og tilrettelegging for overvåking og kontroll hav- land
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at nødvendig informasjon for samarbeidet mellom hav og land ble innhentet, bearbeidet og formidlet til relevante brukere til rett tid. Equinor hadde ikke lagt til rette for at personell som hadde kontroll- og overvåkingsfunksjoner, til enhver tid kunne hente inn og behandle informasjon av betydning for helse og sikkerhet på en effektiv måte.
Begrunnelse
God samhandling hav-land var en forutsetning for at IO-modellen skulle fungere etter hensikten (DNV, 2017). Flere stillinger i OOC har kontroll og overvåkningsfunksjoner på de innretningene de arbeider med. For eksempel Dataingeniøren har blant annet ansvar for overvåking av primærbarrieren og overflatevolum. Under tilsynet kom det frem at det ikke var tilrettelagt for at hav-land kommunikasjon og samarbeid kunne fungere som tiltenkt. Det kom fram i intervjuer og dokumentgjennomgang at det ikke var tilrettelagt for at personell on- og offshore kunne ha felles situasjonsforståelse. Eksempler på dette var:
- At det kunne ta lang tid for offshorepersonell å få tak i OOC-personell, for å kunne innhente informasjon nødvendig for å gjennomføre oppgaver. Dette gjaldt også i kritiske situasjoner. I intervjuene ble det uttrykt usikkerhet knyttet til om personell på land fulgte med på operasjonene til enhver tid. Det var uklart for flere av de som var lokalisert offshore hvorvidt personell i OOC gav støtte til andre innretninger samtidig.
- Under tilsynet ble vi informert om at personell offshore ofte måtte forholde seg til nytt personell i OOC. Personell offshore mente at dette bidro til å svekke kommunikasjon og informasjonsoverføring hav og land.
- Teams ble brukt i større grad og erstatter i flere tilfeller bruk av radio i kommunikasjonen med borer. Dette bidro til at personell offshore som bevegde seg mye rundt i løpet av skiftet, og derfor ikke kunne delta på Teams, gikk glipp av viktig informasjon. Mangelfull informasjon gjorde det vanskeligere å planlegge arbeidet og få felles situasjonsforståelse.
- At enkelte stillinger offshore opplevde språkutfordringer i kommunikasjonen med OOC. Vi ble informert om at språkutfordringer kunne bidra til misforståelser og redusert mulighet til å «fange opp» viktig informasjon.
- Vi fikk opplyst at det i flere tilfeller var nødvendig med skriftlig bekreftelse av muntlig kommunikasjon fra OOC til tårnmann offshore. Dette var viktig for å sikre at rett informasjon var mottatt og at informasjon var tilgjengelig på tvers av skift. Det ble opplyst under intervjuene i OOC at det ikke var etablert en felles e-postboks for Tårnmenene i Statfjord B. Eposter ble derfor sendt til enkeltpersoner og private e-postadresser. I etterkant av tilsynet har vi imidlertid fått informasjon om at det eksisterer en slik felles e-postadresse for tårnmennene på SFB.
- Det ble opplyst i intervjuer at dataingeniøren, borevæskeingeniøren, MWD ingeniøren og retningsborer i perioder utførte arbeid for flere innretninger samtidig i OOC. Dette fikk i noen tilfeller konsekvenser for den enkeltes deltagelse i obligatoriske offshoremøter, og dermed kunne gå glipp av relevant informasjon.
- I forbindelse med enkelte operasjoner kunne personellet bli sittende ved egen arbeidsstasjon i opptil 10 timer om gangen. Disse forholdene kan svekke personellets evne til å innhente og behandle informasjon som er relevant for utøvelsen av kontroll- og overvåkingsfunksjoner. Vi etterspurte om det var gjennomført kartlegginger av Human Factors (HF) for de personellgruppene som hadde overvåkingsfunksjoner for sikkerheten offshore i OOC. Vi har ikke mottatt slike kartlegginger eller vurderinger.
- I svar på rapport etter tilsyn med IO på Heidrun opplyste Equinor at dataingeniørene skulle overvåke og støtte kun en innretning. Dataingeniørens rolle skulle være den samme på SFB og Heidrun, men på SFB var dette vurdert annerledes. Vi mottok en retningslinje (Load-matrix) som viste kriterier for hvor mange innretninger enkelte stillinger i OOC kunne støtte. Gjennom intervjuer fikk vi informasjon om at involvert personell hadde gitt selskapet tilbakemelding om at de ikke var enig i vurderingene som lå til grunn for kriteriene satt i retningslinjen. Involvert personell var ikke kjent med hvordan tilbakemeldingen hadde blitt fulgt opp.
Hjemmel
Ansvar og myndighet
Beskrivelse
Ansvar og myndighet var ikke entydig definert og samordnet for personell på SFB involvert i IO-modellen.
Begrunnelse
Det kom fram i intervju at det for enkelte stillinger uklarhet knyttet til roller og ansvar.
Eksempler på dette var:
- Det kom fram i intervju at borevæskeingeniør skulle foreta FIT (Formation Integrity Test)-tester ihht. arbeidsbeskrivelse. Boreborevæskeingeniørene var krysstrent til denne oppgaven, noe som også fremgår av SLB sin oversikt over krysstrent kompetanse. På grunn av stort arbeidsomfang, ble imidlertid boreborevæskeingeniør avlastet av Archer-personell for denne oppgaven på SFB. Denne refordelingen av oppgaven var ikke formalisert.
- Multiskilled operator (MSO)-stillingen skulle bistå mange av de andre stillingene både offshore og i OOC, herunder retningsborer, MWD, dataingeniør, boreborevæskeingeniør og sementer. Det ble oppgitt i intervju at MSO-stillingen ikke hadde noen stillingsbeskrivelse eller formell oversikt over hva han skulle bistå de ulike andre rollene med. MSO mottok beskjed underveis om hvilke oppgaver han skulle delta på. Det kom fram i intervju at MSO ikke alltid hadde kompetanse til å bistå med de ulike oppgavene som ble tildelt. I etterkant av intervjuet har vi imidlertid mottatt epost med stillingsbeskrivelsen for MSO.
Hjemmel
Styring av kompetanse
Beskrivelse
Forutsetningene som var lagt til grunn for krysstrent bemanning og kompetanse var ikke tilstrekkelig fulgt opp av Equinor etter implementering av IO-modellen på SFB.
Begrunnelse
- IO-modellen krever utstrakt samarbeid på tvers av selskap og tydelig fordeling av oppgaver og ansvar. Basert på modellen var en rekke stillinger krysstrent for å ivareta nye oppgaver. Under tilsynet kom det frem eksempler på ansatte i stillinger som i praksis ikke gjennomfører oppgaver som er lagt til deres stilling. Dette gjaldt eksempelvis assisterende borer og borevæskeingeniør som i realiteten ikke fikk operert sementenheten. Dette innebar at de ikke fikk opprettholdt krysstrent kompetanse. Det fremgikk likevel av kompetansematrisen at borevæskeingeniør fremdeles hadde krysstrent kompetanse.
- I forbindelse med sementjobber hvor det ble sendt ut ekstra-sementere kom det frem i intervjuer at disse ofte manglet kjennskap til utstyret på SFB. Dette medfører at den faste sementeren må lære opp ekstra-sementer, før de kan utføre sementjobben alene. Dette viser at forutsetningene om innretningsspesifikk kompetanse ikke ble ivaretatt.
Hjemmel
Kontinuerlig forbedring
Beskrivelse
Equinor ikke hadde lagt til rette for at erfaringskunnskap fra egen og andres virksomhet kunne bli brukt i forbedringsarbeidet knyttet til drift under IO-modellen på Statfjord B.
Begrunnelse
I tidligere tilsyn med IO-modellen har Equinor opplyst at erfaringer fra de ulike selskapene knyttet til bruk av IO-modellen har blitt samlet i et felles system.
Under intervjuene kom det frem at OBS-kortsystemet ble benyttet der det var behov for å melde inn forbedringssaker relatert til IO. Det ble også opplyst at det ikke var opprettet et eget system for å samle erfaringskunnskap knyttet til forbedringsarbeid og informasjonsdeling innenfor IO-modellen på tvers av selskapene.
Under tilsynet kom det frem at:
- Ledende og utførende personell offshore og på land mente at OBS-kort ikke var et godt system for å fange opp informasjon om feil/mangler eller eksempler på god problemløsning og praksis knyttet til IO og på tvers av selskapene over tid for å sikre kontinuerlig forbedring. I forbindelse med stikkprøvekontrollen ble det avdekket at systemet ikke kunne kategoriseres eller sorteres med hensyn til IO relevans eller kritikalitet. Systemet ga derfor ikke et godt grunnlag for å se IO-relevante erfaringer i sammenheng.
- I tilsynet ble det opplyst at det ved boring av 8 ½" og 6" seksjoner, samt i kompletteringsfasen på Statfjord B, var tettere mellom korte boreseksjoner og hyppige komplekse utskiftninger av ulike væsker på kort tid. Dette førte til en mer krevende administrasjon av logistikk for borevæskeingeniøren offshore, noe som skapte kapasitetsutfordringer for denne rollen. Dette var meldt inn over lang tid i SLB sine interne systemer. I SLB sin risikovurdering (HARC Statfjord A, B og C Fluid ekstra personell) kom det frem at i slike tilfeller var nødvendig med ekstra borevæskeingeniør ombord. I de siste månedene i 2023 var det hentet inn en ekstra borevæskeingeniør offshore for å avlaste borevæskeingeniøren i disse operasjonene. Equinor bekreftet i en epost at det ikke var tatt en beslutning om å endre IO bemanning under boring av disse seksjonene, men at dette måtte vurderes i det enkelte tilfelle. Equinor kunne ikke vise til hvilke prosesser de hadde for å sikre at erfaringskunnskap knyttet til denne bemanningsutfordringen ble vurdert eller benyttet i forbedringsarbeidet på tvers av selskapene.
Hjemmel