Vedlikeholdsoppfølging av sikkerhetskritisk utstyr
Beskrivelse
Mangler ved oppfølging av sikkerhetskritisk utstyr.
Begrunnelse
Før tilsynet fikk vi oversendt informasjon knyttet til testing av nødavstengingsventiler med noen eksempel på testprogram og utførte tester. I tilsynet ble dette fulgt opp videre med presentasjoner og gjennomganger i vedlikeholdssystemet (SAP) i landdelen av tilsynet og detaljerte verifikasjoner på Gullfaks A. Det ble etterspurt oppfølging og trending av eksempelvis lukketider og lekkasjerater, oppfølging og utkvittering av feiltester og endring av testintervall for nødavstengingsventiler knyttet til stigerør. Vi ble av Equinor informert om at det var en forventning om at testkrav skulle være klart angitt i SAP. Videre ble det opplyst at det var krav til rapportering av testresultater i SAP (M3-notifikasjon).
I desember 2022 rapporterte Gullfaks A til Ptil at det var avdekket mangler ved utførelse av 12-månedlig funksjonstest på utvalgte sikkerhetskritiske ventiler i henhold til vedlikeholdsprogram. Noe av årsaken til dette var måten kansellert/utsatt test er blitt håndtert i vedlikeholdssystemet. Equinor har gransket hendelsen og omfanget. Granskingen viser at det er manglende tester av flere sikkerhetskritiske ventiler på Gullfaks A (og andre innretninger i selskapet). Dette gjør at historikken for test av gangtid og internlekkasje for sikkerhetskritiske ventiler er mangelfull på innretningen, så vi har her ikke fulgt opp det som omhandler trending og bruk av historiske data på Gullfaks A.
I våre verifikasjoner i dette tilsynet har vi sett på krav til internlekkasje og lukketid i styrende dokumentasjon, blant annet SO05032 og SO05127-XV032. Vi har sett på hvordan kravene er lagt inn i SAP og vi har verifisert faktiske testresultat opp mot krav. Ved gjennomgang av utvalgte ventiler registrerte vi at det i enkelte tilfeller manglet testkrav i SAP. Ved andre tilfeller var testkravene som er registret i SAP ikke i samsvar med styrende dokumentasjon. Vi observerte og at det var mangelfull rapportering av testresultater både for lukketid og internlekkasje.
Verifikasjonene vi har gjort er basert på et tilfeldig utvalg av dokument, og ventiler. Nedenfor er noen eksempel på mangler vi observerte:
- Manglende samsvar mellom dokumentene SO05032 og SO05127-XV032. I tillegg er det for flere ventiler manglende samsvar mellom dokumentene og krav i SAP. Formuleringene av kravene i dokumentene er heller ikke tydelige.
- Feil kravverdier for lukketid og internlekkasje for flere sikkerhetskritiske ventiler;
- 27-XV 032
- Feil akseptkriterie i SAP for lekkasjerate i 2023
- Feil akseptkriterie i SAP for gangtid i 2022 og 2023
- Gangtidtest på 60 sek i 2023 er registrert som OK, men krav i styrende dokumentasjon samsvarer ikke med det
- 27-ESV 301
- Feil akseptkriterie i SAP for gangtid i 2023
- 21-ESV 380
- Feil akseptkriterie i SAP for gangtid i 2022 og 2023
Verifikasjonene viser manglende samsvar mellom styrende dokumentasjon og vedlikeholdssystem, feil ved tester, feil vurdering av testresultat og manglende rapportering av testresultat. Eksemplene ovenfor kunne vært supplert med flere tilfeller. Vi mener våre utvalgte verifikasjoner viser systematiske feil ved selskapets oppfølging og styring av vedlikehold for sikkerhetskritisk utstyr og ventiler.
Hjemmel
Rapportering av hendelser
Beskrivelse
Manglende rapportering av hendelser.
Begrunnelse
Gjennom presentasjoner og verifikasjoner observerte vi hendelser registrert i Equinor sitt avvikssystem (Synergi) som ikke er rapportert til Petroleumstilsynet. Eksempler er hendelse med lekkasje i varmvæskesystem med påfølgende utslipp og skader på kontrollkabel (umbilical) til SSIV som har medført at SSIV-funksjonaliteten har vært mangelfull eller at systemet har store svekkelser.
Hjemmel
Oppfølging av barrierer og sikkerhetsfunksjoner
Beskrivelse
Mangler ved oppfølging av barrierer og sikkerhetsfunksjoner
Begrunnelse
Ved gjennomgang av dokumentasjon knyttet til barrierestyring (TIMP) er nødavstengingsventil 21-ESV 360 registrert med internlekkasje over akseptkrav og det er identifisert behov for korrektivt vedlikehold på ventilen. 3. oktober 2023 ble det rapportert inn til Ptil om internlekkasje over akseptkrav ved test. For undervannsisoleringsventil (SSIV) SSIV 27-XV 032 er det over flere år observert slitasjeskader på kontrollkabel (umbilical), hydraulikklekkasjer, bytting av linjer og usikkerhet ved stengefunksjonen.
I landdelen av tilsynet fikk vi en kort gjennomgang av status for relevante ytelsesindikatorer (PS) i TIMP med historikk tilbake til andre kvartal (Q2) 2022, og ble informert om et registrert avvik og etablert dispensasjon (DISP) for SSIV 27-XV 032 med dato 28.10.2023. For ventilen 21-ESV 360 ble vi informert om at det ble jobbet med å etablere en DISP knyttet til internlekkasje over akseptkrav.
I offshoredelen av tilsynet fulgte vi opp både nødavstengingsventiler og SSIV videre. For SSIV 27-XV 032 gikk vi gjennom noe av den tidligere historikken som viser at det er identifisert lekkasje i deler av kontrollkabelen og det er observert gnageskader på den i 2018. Det er flere ganger skiftet mellom hydrauliske linjer i kontrollkabelen. Det kan se ut som det har vært mangler ved eller periodevis bortfall av lukkefunksjonen for ventilen. Det blir videre meldt om at SSIV mangler lukkefunksjon da hydraulikklinje er stengt grunnet sjøvannslekkasje til returtank og det blir utarbeidet et arbeidsprogram for videre lekkasjesøk.
Sommeren 2022 blir det utført lekkasjesøk som igjen viser gnageskade på kontrollkabelen og det blir anbefalt å kjøpe inn ny kontrollkabel for utskifting så snart som mulig. Det blir i den interne saksbehandlingen kommentert at kontrollkabel har så stor skade at det ikke er usannsynlig at den kan knekke i to ved gnageskadelokasjon og at ventilen sannsynligvis ikke vil lukke ved behov. På tilsynstidspunktet var situasjonen med betydelig gnageskade på kontrollkabelen og usikkerheter rundt lukkefunksjonen for SSIV fortsatt gjeldende. Det var nylig etablert en DISP (28.10.2023). Det var i liten grad identifisert og satt i verk kompenserende tiltak for svekkelsene utover en ekstra oppfølging av nye lekkasjer.
For ventil 21-ESV 360 så gjorde vi ytterligere verifikasjoner i anlegget og i vedlikeholdssystemet i offshoredelen av tilsynet. Den har fortsatt internlekkasje over akseptkriterier. Ved gjennomgang av tilstøtende ventiler så observerte vi og at 21-ESV 363, som står i serie med 21-ESV 360, har registrert internlekkasje over akseptkriterier i 2022. Denne har fått utsatt korrektivt vedlikehold flere ganger og det var ikke etablert noen DISP på denne. Vi ble og fortalt offshore at DISP for 21-ESV 360 ikke var godkjent / akseptert offshore på tilsynstidspunktet.
Ved sjekk av planvedlikehold for piggesluse som står i enden av røret der ventilene 21-ESV 360 og 363 er installert så kan vi ikke finne noe krav til, eller at det er utført noen tester av ventil.
Observasjonene viser flere svekkelser knyttet til sikkerhetsfunksjoner og barrierer over tid der det er usikkerhet om eventuelle kompenserende tiltak fullt ut tar hensyn til de faktiske degraderingene.
Hjemmel