Manglende interne krav for å sikre at man når målene om HMS
Beskrivelse
COSL hadde ikke planer som sikrer at de oppfyller kravene i styringsforskriften § 5 om barrierer ved ferdigstilling av innretningen.
Begrunnelse
COSL hadde ikke en plan som sikret at man før ferdigstilling av innretningen er kjent med tilstand til barrierer, og at disse er innenfor de krav som er satt for at den enkelte barrieren skal være effektiv. Se også avvik 5.1.3, 5.1.4 og 5.1.7.
Hjemmel
Manglende system for oppfølging av alarmsystemene
Beskrivelse
COSL har ikke sikret at alarmer kan oppfattes og behandles på den tiden som kreves for sikker betjening av utstyr, anlegg og prosesser.
Begrunnelse
COSL manglet system og prosesser for oppfølging av alarmsystemene på COSL Prospector. Gjennom tilsynet kom det frem at selskapet manglet oversikt over alarmbelastningen fra alarmsystemene i både borekabin og på bro. Selskapet hadde ikke statistikk over alarmer fra alarmsystemene. Dette viser at COSL ikke hadde en totaloversikt over alarmbelastningen for operatørene på bro og i borekabin.
På forespørsel mottok vi ikke en alarmfilosofi. De hadde tekniske krav og beskrivelse av alarmsystemene fra leverandørene av disse systemene, men hadde ingen operasjonelle krav eller oppfølging av alarmsystemene som sikret at alarmer kan oppfattes og behandles på den tiden som kreves for sikker betjening av utstyr, anlegg og prosesser.
Hjemmel
Manglende oppfølging av sikkerhetssystemer
Beskrivelse
COSL hadde ikke sikret at sikkerhetssystemer på innretningen var fulgt opp og verifisert i henhold til forutsetninger som var lagt til grunn ved design. COSL manglet også kjennskap til om disse var svekket.
Begrunnelse
COSL har ikke foretatt en systematisk innsamling, evaluering og bruk av feildata på COSL Prospector. COSL kunne derfor ikke verifisere og sikre at ytelsen til utstyr tilhørende sikkerhetssystemer samsvarer med forutsetninger som ble lagt til grunn ved design. Selskapet kunne heller ikke redegjøre for hvordan feildata for slikt utstyr blir fulgt opp internt, og om integriteten som ligger til grunn blir møtt.
Vi ble presentert et nytt system som var under utvikling som skulle bedre oppfølgingen, men COSL kunne ikke redegjøre for hvordan bruken av det nye systemet sikret at oppfølgingen av integriteten i sikkerhetssystemene ble ivaretatt.
Hjemmel
Mangelfull oppfølging av barrierer
Beskrivelse
COSL hadde for noen barrierefunksjoner ikke etablert krav til ytelse for de konkrete tekniske, operasjonelle og organisatoriske barriereelementene som er nødvendig for at den enkelte barriere skal være effektiv.
COSL hadde også manglende kjennskap til hvilke barrierer og barriereelementer som var ute av funksjon eller er svekket.
Begrunnelse
Det manglet egne verifikasjonsjobber for å verifisere om tekniske barrierelementer er i henhold til krav i respektive ytelsesstandarder. Verifikasjonsaktiviteter var stikkprøvebasert, der man skulle gjennomgå tester, vedlikehold og inspeksjon av relevant utstyr. COSL kunne ikke vise hvordan man da sikrer korrekt status for barriereelement opp mot relevante ytelseskrav og at resultat fra tester er upåvirket av annen aktivitet i forkant av den enkelte test.
Eksempler på mangler til ytelseskrav
- Mangler verifiserbare krav til ytelse for UPS, oppgir bare krav til hvor lenge man skal levere kraft, ikke ved hvilken last.
- For nødlys viser COSL til EN 1838 for ytelseskrav til lysnivå i kritiske områder. COSL hadde ifølge WEAC identifisert 10 LUX for nødlys i nødhospital, men her er kravet i EN 1838 minimum 15 LUX i high risk task area.
Det manglet også identifisering av operasjonelle barriereelement, som er handlinger eller aktivitetene som personellet må utføre for å realisere en barrierefunksjon. Nedenfor er eksempler på slike oppgaver der det manglet identifisering av ytelseskrav og aktiviteter for å verifisere ytelsen.
- Manuelt stenge ned dekkskraner om denne er i bruk og samtidig gass på avveie.
- Manuell stenging av drivstoff forsyning ved brann i maskinrom
- Manuelle oppgaver relatert til ekstern og intern nødkommunikasjon
- Det er ikke tydelig definert hvilke slukkesystemer som krever en manuell aksjon for aktivering.
Mangler ved vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Vedlikeholdsprogrammet for flere sikkerhetssystemer inneholdt ikke aktiviteter for overvåking av ytelse og teknisk tilstand, som skal sikre at sviktmodi er under utvikling eller har inntrådt, blir identifisert og korrigert. Det var manglende klassifisering med hensyn til konsekvensene for helse, miljø og sikkerhet ved en mulig funksjonsfeil.
Begrunnelse
I henhold til ytelsesstandard for nødavstengningssystemet NAS/ESD så tester COSL ikke hele sikkerhetsfunksjonen årlig, men kun deler av denne. COSL kunne heller ikke fremvise dokumentasjon som kunne begrunne at valgt verifikasjonsaktivitet ga tilsvarende sikkerhetsnivå som årlig fullskala test.
Ved gjennomgang i STAR observerte vi også at dører med brannklasse (klasse A og B) innvendig i boligmodulen (TR) ikke hadde et vedlikeholdsprogram og/eller kritikalitetsvurdering. Stikkprøve viste at A-60 dør inn til LIR i TR ikke var tilknyttet et vedlikeholdsprogram og manglet barriereknytning. Det var heller ikke mulig å se at det var etablert vedlikeholdsprogram for branndører i TR.
Hjemmel
Arbeid i og drift av elektriske anlegg
Beskrivelse
Manglende nødvendige tiltak for å unngå fare- og ulykkessituasjoner knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg.
Begrunnelse
Vi underbygger avviket med følgende observasjoner.
- Manglende rutiner for å klarlegge og utpeke hvem som har ansvar for å etablere, lede og avvikle sikkerhetstiltak på arbeidstedet ved arbeid i lavspenningsanlegget for innleide elektrikere. (AFA)
- Manglende prosedyre for å ivareta personsikkerheten ved måling og feilsøking i lavspenningsanlegget.
- Manglende beskrivelse av krav til måling og måleutstyr ved kontroll av at anlegget er spenningsløst.
- Manglende merking av nødvendig verneutstyr ved betjening og arbeid i tavler (PPE nivå)
- FSE kurs var ikke satt som obligatorisk for elektriker/sjefselektriker ved utreise
- Vi observerte lagring av brennbart materiale i batterirom
- Mangler i kursbetegnelse for fordelingstavler
- Det kunne ikke dokumenteres vedlikehold av sikkerhetsutstyr i tavlerom (utover spenningstester)
- Det kunne ikke dokumentere samsvarserklæringer eller prosess for all nyinstallasjon utført av selskapets eget personell
- PPE utstyr (visir - hjelm - hørselsvern) var ikke gjort lett tilgjengelig i tavlerom
Hjemmel
Mangelfull oppfølging av SIL krav for BOP med kontrollsystem
Beskrivelse
BOP med kontrollsystem ble ikke fulgt opp i samsvar med forutsetningene for SIL klassifiseringen.
Begrunnelse
Dokumentgjennomgang viste at IEC 61508/61511 er lagt til grunn for utforming og vedlikehold av BOP med kontrollsystem. Gjennom intervju og ytterligere dokumentforespørsler fremkom det at COSL manglet dokumentasjon som viser at oppfølgingen av BOP var slik at ytelsen til barrieren (SIL nivået) kunne dokumenteres opprettholdt:
- Selskapet kunne ikke fremlegge dokumentasjon som viste hvordan SIL nivå ble ivaretatt ved modifikasjoner av sikkerhetssystemet
- Vi har ikke mottatt ytelseskrav, Safety Requirement Specification (SRS) og verifikasjonsrapport som setter krav til og viser at systemet er i henhold til SIL krav.
Vi ble informert om at COSL jobber med en Functional Safety Analysis for å dekke opp for manglende SRS.
Hjemmel
Mangelfull dokumentasjon
Beskrivelse
Styrende dokumentasjon, deriblant tekniske systembeskrivelser, forelå ikke i oppdatert versjon.
Begrunnelse
- Vi ble fortalt at GMDSS (VHF/MF/HF) antenner går ned på ESD1. Det finnes en egen knapp for aktivering etter APS. Denne løsningen var ikke beskrevet i ESD filosofi dokument L4 - TEC – COSLProspector - 322933
- Uklar beskrivelse av praksis ved arbeid under spenning (AUS) i dokumentet L3-TEC-65010 Electrical installations. I samme dokument stilles det også krav til at alt personell som skal jobbe i det elektriske anlegget har mottatt, lest og forstått prosedyre for elektriske installasjoner. Men det var ikke beskrevet, og COSL kunne heller ikke vise til en prosess som ivaretar dette kravet.
- I henhold til C&E for brann og gass for mudpumpe rom, vil ikke enkel lav HC gass deteksjon i MUD pumpe rom som er (sone to) aktivere helikopterdekk status lys eller gi alarm til heiser. Dette sammenfaller ikke med det som står i F&G filosofi dokument. Gjelder også flere brann soner i C&E.
- I henhold til C&E for brann og gass for teknisk rom (FS212), vil ikke enkel lav HC gass deteksjon aktivere PAGA alarm, helikopterdekkk status lys eller gi alarm til heiser. Dette sammenfaller ikke med det som står i F&G filosofi dokument.
- I dokumentet "Fire and Explosion Strategy" står det at dimensjonerende brann mtp vannbehov er brann på boredekk og moon pool området. I SUT står det at dimensjonerende brann er brann på helikopterdekk.
- I dokumentet "Fire and Explosion Strategy" og dokumentet "Firewater System Design Philosophy" står det at det er krav til vannmengde tilsvarende 10 liter/min/m2 på boredekk, men i PS 10 for aktiv brannbeskyttelse står det krav til vannmengde tilsvarende 20 liter/min/m2 på boredekk. I SUT dokumentet er det ikke angitt krav til vannmengde for de ulike områdene.
- Fra mottatt dokumentasjon og samtaler er det vanskelig å få oversikt over hvilke slukkesystemer som løses ut manuelt eller automatisk. I dokumentet "Fire and Explosion Strategy" er det beskrevet total romdekning med hi-fog for maskinrom. Total romdekning skal utløses manuelt eller ved bekreftet brannsignal fra B&G systemet, som vi tolker som automatisk utløsning ved bekreftet branndeteksjon. I PS10 for aktiv brannbeskyttelse står det at total romdekning kun utløses manuelt.
- Det er manglende samsvar i dokumentasjon relatert til områder som har lokal dekning med hi-fog. I PS10 for aktiv brannbeskyttelse står det at det er lokal dekning for både engine room 1 til 3 og boiler rooms. I "Fire and Explosion Strategy" står det lokal dekning for engine room 1 til 3 og separatorrom. I SUT er det ikke beskrevet at det er lokal dekning i boiler room eller separatorrom, men kun engine room 1 til 3.
- I "Fire and Explosion Strategi" tabell 6.6 står det vanntåke (water fog) skal installeres i blant annet LIR rom. Det er ikke installert vanntåkesystem for LIR rom på B-dekk i TR.
Hjemmel
Mangler ved tennkildekontroll
Beskrivelse
Mangelfull etterlevelse av krav til tennkildekontroll for å redusere faren for antennelse av eksplosjonsfarlig atmosfære.
Begrunnelse
Det var ikke gjennomført systematisk kartlegging av potensielle ikke-elektriske tennkilder. Ex d kapsling i batterirom manglet oppfølging (tag) og det var ikke leselig Ex merking på flere koblingsbokser
Hjemmel
Mangler ved passiv brannbeskyttelse
Beskrivelse
Manglende ivaretakelse av krav til branndører og brannisolasjon.
Begrunnelse
Under tilsynet ble vi informert om at det er utført en oppgang på branndører om bord, der svekkelser og utbedringer på branndører som må utbedres er kartlagt. Under befaring observerte i flere svekkelser på branndører, der flere av svekkelsene ikke var inkludert i COSL sin kartlegging av svekkelser på branndører. Eksempler var:
- Branndør i trapp opp til kontrollrom lukket ikke igjen
- Branndør inn til ROV workshop lukket ikke igjen
- Branndør i korridor utenfor messe hadde defekt pakning
Under befaring observerte vi:
- Ved inngang/heis til en av pontongene var det fjernet isolasjon på struktur
- Rørgjennomføring i maskinrom manglet isolasjon noe som svekker integriteten til brannskillet mtp å forhindre varmeoverføring
- Isolasjon på HVAC kanal hadde løs isolasjon i trapp i pontongen.
- I LIR rom på B-dekk var det fjernet isolasjon rundt kabelgjennomføring og ved flere innfestinger.
I tilsynet ble vi informert om at det ikke var etablert en oversikt over områder der PBB isolasjon er fjernet. Vi er informert om at område for område skal gjennomgås før oppstart for å sikre at isolasjon som er fjernet blir montert på nytt.
Hjemmel
Mangler ved brannslokning
Beskrivelse
Manglende ivaretakelse og dokumentering av krav til brannslokning.
Begrunnelse
Ved befaring observerte vi:
- Flere brannslanger ute i felt hadde for liten dimensjon.
- Flere defekte dyser i slangetrommelskap. Flere av svekkelsene som vi observerte var ikke registrert som funn i gjennomgangen som var utført for brannslokkesystemer.
- Flere steder manglet det kapsling over varmekabler for brannhydrant skap
Det kunne ikke dokumenteres:
- Oversikt over områder med fast opplagt brannslokningssystem (lokal beskyttelse/total rombeskyttelse), og filosofi for utløsning (manuell/automatisk) for rom som beskyttes med hi-fog slokkesystem.
- Risikovurdering/bakgrunnen for kun manuell utløsning av hi-fog slokkesystem (ikke automatisk utløsning) i de ulike områdene (med unntak av tavlerom/elektriske rom).
- Vurdering for hvorfor fast opplagt brannslokningssystem i LIR på B-dekk i TR ikke var installert.
Hjemmel
Manglende dokumentering av største dimensjonerende brann
Beskrivelse
Manglende dokumentering av krav til vannbehov ved største dimensjonerende brann.
Begrunnelse
Det kunne ikke dokumenteres:
- Bakgrunnen for at helikopterdekk var valgt som dimensjonerende brannscenario, ref. SUT-søknad.
- Kalkulasjoner av vannbehov i de ulike områdene, inkludert: areal for både helikopterdekk og boredekk/moon pool området, tegning som viser oversikt over antall dyser og plassering av dyser på boredekk.
- Funksjonstest av deluge på boredekk der vannmengde er verifisert (liter/min/m2).
- I dokumentet “Firewater System Design Philosophy – COSLProspector” står det at moon pool ikke trenger deluge dekning, men at to monitorer er installert i området som ekstra forholdsregel. Filosofi for valgt brannbeskyttelse i moon pool området kunne ikke dokumenteres.
- Vurdering av behov for beskyttelse av leggene til derrick med tanke på kjøling av struktur ved en brann.
Hjemmel
System for åpen drenering
Beskrivelse
Mangler ved system for åpen drenering
Begrunnelse
Vi observerte mangler ved systemet for decks drain/åpen drenering. Det vareksempler på at dreneringsrørene fra dekket over var ført ned til dekket under
og avsluttet, eller kuttet av, der. Det var ikke ført videre til dreneringsboks eller annet nedløp. Dette medførte at en ikke hadde kontroll på oppsamling av
eventuelle brennbare væsker med mer.
Hjemmel