Avvikshåndtering
Beskrivelse
Saipem hadde ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp avvik fra krav i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Begrunnelse
Flere av observasjonene som oppsummeres i denne rapporten kan knyttes til manglende eller mangelfull systematikk i valgt metodikk og/eller system for oppfølging. Vi så blant annet eksempler på oppfølging av tidligere observasjoner som bar preg av enkeltvis korrigering og manglende vurdering som skulle sikre Saipem mot tilsvarende eller gjentakende problemstillinger. Følgende eksempler på mangler ved avviksbehandling ble observert under tilsynet:
- I Saipems tilsvar på vår tilsynsrapport av 1.2019 ble det opplyst om at arbeidet med å sammenstille informasjon om arbeidsmiljørisiko på gruppenivå skulle startes innen desember 2020. På tilsynstidspunktet var dette arbeidet fortsatt ikke ferdigstilt. Det forelå dermed ikke en samlet oversikt over arbeidsmiljørisiko for ulike personellgrupper på Scarabeo 8.
- Det var ikke utført en faglig vurdering av ergonomisk belastning ved gåing/trappegåing for enkelte personellgrupper, til tross for at dette ble opplevd som en belastning. Dette ble også påpekt under tilsyn i 2020.
- Stikkprøver i systemet for avviksbehandling i Synergi viste svakheter ved oppfølging av avvik, for eksempel:
-
- Ergonomi-rapporten fra april 2021 var lagt inn i Synergi. Det var imidlertid ingen aksjoner tilknyttet rapporten som viste at den var fulgt opp med verken korrigerende eller kompenserende tiltak, jf. avvik 5.1.3.
- Det var eksempler på mangelfull oppfølging av “General Health Risk Assessment at Scarabeo 8” (GHRA) fra mars 2019. Blant annet var sak vedrørende mangelfulle funksjoner på stol i krankabinen avsluttet uten aksjoner eller kompenserende tiltak, jf. avvik 5.1.3.
Hjemmel
Manglende vurdering av ulike tekniske og organisatoriske løsninger for å unngå helseskadelig eksponering og belastninger
Beskrivelse
Saipem hadde ikke i tilstrekkelig grad sikret at arbeidet ble lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldig fysisk belastning ble unngått for den enkelte arbeidstaker, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner, ble redusert.
Begrunnelse
- Rengjøring av tanker utføres jevnlig og innebærer høy belastning med tanke på flere arbeidsmiljøfaktorer, deriblant kjemikalier, støy og ergonomi. Det hadde vært installert et system for automatisk rengjøring av ulike borevæsketanker, men dette fungerte ikke tilstrekkelig, og hadde derfor blitt fjernet. Det framkom ikke under tilsynet om risikoreduserende tiltak utover bruk av personlig verneutstyr hadde blitt vurdert.
- Det var registrert høye nivåer av oljetåke/oljedamp i slambehandlingsrom. Slambehandlingsrommet og shakerne var i stor grad utformet med åpne løsninger, og ventilasjonsløsningen framsto som utilstrekkelig. Det var blant annet ikke punktavsug over de enkelte shakerne. Innførte eksponeringsreduserende tiltak var hovedsakelig knyttet til bruk av åndedrettsvern (SR500EX eller friskluft) ved arbeid og opphold i rommet. Det ble opplyst om at tekniske tiltak også var planlagt, deriblant installering av frontdeksler på shakerne og modifikasjoner på HVAC-systemet. Det var imidlertid ikke avgjort hva modifikasjonene på HVAC-systemet ville omfatte og når tiltakene ville bli gjennomført.
- Flere arbeidsvinsjer på boredekket var plassert i «rød sone» slik at personell som skulle operere disse ble eksponert for unødig fare. I tillegg var sikker rømning og opprettholdelse av filosofien «ryggen fri» i flere tilfeller utfordrende på grunn av vinsjenes plassering i forhold til annet omkringliggende utstyr.
- Det var ikke tilrettelagt for å bruke store sekker («bigbags») for miksing av borevæsker. Dette medførte stort forbruk av mindre sekker og dermed økt ergonomisk belastning og økt kjemisk eksponering for utførende personell.
- Utover tilbud om formstøpte ørepropper var det ikke planlagt eller gjennomført tiltak for å redusere støyeksponeringen for personellgrupper med høy støybelastning, jf. Avvik 5.1.6.
Hjemmel
Styring av risiko for muskel- og skjelettplager
Beskrivelse
Saipem hadde ikke i tilstrekkelig grad sikret at arbeidet ble lagt til rette slik at arbeidstakerne ikke ble utsatt for uheldig belastning som følge av manuell håndtering, arbeidsstilling, gjentatte bevegelser, arbeidsintensitet og liknende om bord på Scarabeo 8. Saipem kunne ikke vise til en systematisk styring av risiko for arbeidsrelaterte muskel- og skjelettplager.
Begrunnelse
a)Styrende dokumenter:
- I prosedyren “Working Environment management” (WI-SDN-HSE-015-E, rev. 1) var kartlegging og oppfølging av ergonomiske forhold mangelfullt beskrevet. Det framkom blant annet ikke hvordan ergonomiske risikovurderinger skulle gjennomføres og følges opp.
b) Kartlegging og risikovurdering:
- Det var gjennomført spesifikk ergonomisk risikovurdering i april 2021 “Ergonomic Risk Assessment (M-ERA)”. Rapporten hadde flere mangler:
-
- Den inneholdt ingen forslag til tiltak. Saipem hadde heller ikke etterspurt dette fra bedriftshelsetjenesten, jf. forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 13-2 b), og hadde dermed ikke faglig beslutningsstøtte for prioritering og valg av tiltak.
- Det var ikke gjennomført en faglig vurdering av ergonomisk belastning ved gåing/trappegåing, jf. avvik 5.1.1.
- Saipem hadde ikke vurdert risiko for muskel- og skjelettplager i sammenheng med psykososiale faktorer for å få en bedre oversikt over risikoen.
c)Oppfølging av ergonomiske forhold/tiltak:
- Ergonomi-rapporten fra april 2021 var lagt inn i Synergi. Det var imidlertid ingen aksjoner tilknyttet rapporten som viste at den var fulgt opp med verken korrigerende eller kompenserende tiltak.
- Det fantes data fra rapporter etter helseundersøkelser av personell fra de ulike avdelingene fra 2021 utført av bedriftshelsetjenesten. Her kom det blant annet fram at det var flere som mente de hadde arbeidsrelaterte muskel- og skjelettplager. Det kom fram under tilsynet at disse opplysningene ikke var fulgt opp av Saipem.
- Det var eksempler på mangelfull oppfølging av “General Health Risk Assessment at Scarabeo 8” (GHRA) fra mars 2019 i Synergi. For eksempel var sak vedrørende mangelfulle funksjoner på stol i krankabinen avsluttet uten aksjoner eller kompenserende tiltak.
d) Vi gjorde følgende observasjoner i boligkvarteret:
- Gulv i fellesområder bar preg av slitasje, noe som forårsaket belastende merarbeid for forpleiningspersonell. Vi fikk opplyst at alle gulv skulle skiftes, og at det var etablert en plan, i samarbeid med forpleiningsselskapet, for hvilke områder som skulle prioriteres først. Det var imidlertid uklart når arbeidet skulle gjennomføres. Oppgaven var ikke risikovurdert, og Saipem hadde ikke sørget for kompenserende tiltak for å sikre utførende personell mot helseskadelig påvirkning.
- Hev-/senkbare benker var ikke på plass i alle deler av byssa. Det var planlagt å skifte ut alle til elektrisk hev-/senkbare benker. Saipem hadde ikke sørget for kompenserende tiltak. Det samme gjaldt for kjeledressopphenget, der hev-/senk funksjonen ikke fungerte.
e)Observasjoner i uteområdene:
- Stolen i krankabinen manglet funksjoner som regulering av rygghøyde og dybde på setet.
- Det var ikke tilrettelagt for automatisk rengjøring av tanker. Dette medførte mye tungt arbeid, og var ikke risikovurdert, jf. avvik 5.1.2.
- Utformingen av shakerne medførte tungt arbeid i ugunstige arbeidsstillinger ved håndtering av screens.
- Arbeidsbordene i sveiseverksted, subsea verksted og elektrisk verksted var ikke hev-/senkbare.
- I malerbu medførte høyden på bordet for miksing av maling en ugunstig arbeidshøyde for de fleste arbeidstakere.
- Det var ikke tilrettelagt for enkel tilkomst for vedlikeholdsarbeid på mudpumpene. Arbeidet medførte ugunstige arbeidsstillinger og risiko for fall på opptil 1-2 meter.
- Det var ikke tilrettelagt for å bruke store sekker («bigbags») i sekkelageret. Dette medførte stort forbruk av små sekker og dermed ekstrabelastning for derrickmann. Oppgaven er vurdert til rød risiko, det vil si svært høy risiko for arbeidsrelaterte muskel- og skjelettplager i ergonomikartleggingen. Derrickmann hadde også en samlet risiko på rødt, jf. avvik 5.1.2.
f)I intervjuer kom det fram at avdelingsledere og andre med ansvar for arbeidsmiljø ikke kjente til hvilke grupper av personell som var vurdert å ha høy risiko for muskel- og skjelettplager. Det ble dermed ikke sikret at disse ble ivaretatt, for eksempel ved planlegging av arbeid eller prioritering av tiltak.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utforming og innretning av arbeidsplasser og arbeidslokaler (arbeidsplassforskriften) § 2-2 om arbeidsstol og 2-3 om arbeidsbord
Styring av psykososialt arbeidsmiljø
Beskrivelse
Saipem hadde ikke sikret et godt psykososialt arbeidsmiljø ved å ta hensyn til forhold som kunne påvirke arbeidstakernes helse, trygghet og velferd. Saipem kunne ikke vise til en systematisk styring av psykososialt arbeidsmiljø.
Begrunnelse
- Psykososialt arbeidsmiljø var mangelfullt beskrevet i arbeidsmiljøprosedyren “Working Environment Management” (WI-SDN-HSE-015-E, rev. 1). Det var bare satt krav til at psykososialt arbeidsmiljø skulle inngå i “General Health Risk Assessment” (GHRA). I GHRA’en som var gjennomført i mars 2019 var ikke psykososialt arbeidsmiljø vurdert. Det var heller ikke etablert andre styrende dokumenter som dekket dette temaet.
- I 2021 gjennomførte bedriftshelsetjenesten en psykososial kartlegging som ble avsluttet i mai 2022. Svarprosenten var på 51 %. Dataene fra undersøkelsen var dermed ikke ansett som representative og ikke fulgt opp. Saipem kunne ikke vise til andre aktiviteter for systematisk oppfølging av psykososialt arbeidsmiljø, til tross for at resultatene fra undersøkelsen viste lav score på flere faktorer.
- I rapporter etter helseundersøkelser i 2021 oppga flere at de hadde stressrelaterte plager som de mente var forårsaket av høy arbeidsbelastning, lite lederstøtte, konflikter i arbeidsmiljøet og uklare forventninger. Disse resultatene var ikke fulgt opp av Saipem.
Hjemmel
Styring av kjemisk helsefare
Beskrivelse
Det var ikke sikret at helseskadelig kjemisk eksponering unngås ved lagring, bruk og håndtering av kjemikalier, og ved arbeidsoperasjoner og prosesser som avgir kjemiske komponenter.
Begrunnelse
a) Slamhåndtering
- Det var gjennomført kartlegginger/yrkeshygieniske målinger av oljetåke/oljedamp i shakerrom under boring med oljebasert mud i 12 ¼" seksjon i 2021. Resultatene viste høye nivåer av oljedamp både på stasjonære og personbårne prøver. Et gjennomsnittlig nivå på 333 % av grenseverdi ble registrert på de personbårne prøvene. Tiltak knyttet til installering av frontdeksler på shakerne og modifikasjoner av HVAC-systemet var planlagt. Det var uklart når tiltakene ville bli gjennomført og hva modifikasjonene på HVAC-systemet ville innebære. En vurdering av mulige løsninger var imidlertid planlagt i nær framtid.
- Uttak og veiing av mudprøver bidro til økt oppholdstid i shakerrom. Prøvene ble tatt direkte fra header boks, og veid inne i shakerrommet. I rapport fra yrkeshygienisk kartlegging av oljetåke/oljedamp i shakerrom i april 2021 var det gitt en anbefaling om automatisk mudveiesystem, men det var uklart for oss om dette hadde blitt vurdert av Saipem.
- Det ble opplyst at det var innført spesifikke krav til bruk av åndedrettsvern ved arbeid og opphold i shakerrom, blant annet bruk av åndedrettsvern med frisklufttilførsel ved mudtemperaturer over 35 °C. Denne retningslinjen var hengt opp i shakerbu. Selskapets prosedyre for bruk av personlig verneutstyr, “Personal Protective Equipment” Doc.no. SCA8-PRO-HSE-031-E, var imidlertid ikke oppdatert for å reflektere dette kravet. I prosedyren var det åpnet opp for at halvmaske med filter kunne benyttes ved mudtemperatur over 30 °C.
- I ny retningslinje var det anbefalt bruk av viftebasert åndedrettsvern med beskyttelsesfaktor på 200 ved mudtemperaturer under 35 °C. Det var imidlertid ikke verifisert at dette åndedrettsvernet til enhver tid ville gi tilstrekkelig beskyttelse.
- Det var gjennomført kartlegginger av benzen i shakerrom under boring i reservoar i 2020. Målingene ble imidlertid gjennomført med direktevisende måleutstyr, og representerte dermed kun øyeblikksmålinger. Selskapet hadde dermed ikke tilstrekkelig oversikt over hvilke benzennivåer som kunne forekomme i shakerrom ved boring i reservoar. Det ble opplyst om at en ny benzenkartlegging var planlagt i oktober 2023.
b) Dieseleksos
- Det ble opplyst at dieseleksos kunne være en utfordring ved spesielle vindretninger, blant annet på boredekk og i krankabin. Det var etablert et regime for kontroll av eksponeringsrisiko, som i stor grad var basert på overvåkning av NO2. Det var i mindre grad tatt hensyn til partikkelfraksjonen (elementært karbon) av dieseleksos. Det var ikke gjennomført eller planlagt eksponeringskartlegginger av elementært karbon på Scarabeo 8.
- Selskapets prosedyre for styring av risiko omfattet ikke en beskrivelse av handlingsmønster ved en eventuell alarm på måleinstrument for overvåking av eksponeringsnivå.
c) Det var ikke gjennomført eksponeringskartlegginger eller –vurderinger av enkelte oppgaver og forhold som kunne innebære en eksponeringsrisiko, deriblant:
- Rengjøring av slamtanker kan innebære høy belastning med hensyn på flere arbeidsmiljøfaktorer, deriblant kjemikalier, støy og ergonomi. Samlet belastning ved utførelse av disse oppgavene var ikke vurdert. Det kunne heller ikke fremlegges dokumentasjon på at risikoreduserende tiltak utover bruk av personlig verneutstyr hadde blitt vurdert, jf. avvik 5.1.2.
- Det var etablert en stasjon med avtrekksløsning for blanding av maling i malerbu. Det var imidlertid ikke plass til å benytte miksestav under avtrekket. Blanding av maling ble dermed i stor grad utført direkte på gulvet, utenfor avtrekket. Avtrekket framstod i tillegg som lite effektivt. Det ble ikke bekreftet under tilsynet om avtrekket var verifisert som tilstrekkelig. Det var heller ikke gjennomført kartlegginger/-vurderinger av kjemisk eksponering ved blanding av maling.
- Eksponering for støv ved miksing av borevæskekjemikalier.
- Eksponering for sveiserøyk ved sveising i sveiseverksted.
- Eksponering for melstøv ved baking i bysse.
- Diffuse utslipp fra atmosfæriske venter.
d) Oppbevaring og merking av kjemikalier:
- Ventilasjonen i sentralt kjemikalielager framstod som lite effektiv. Det ble ikke bekreftet under tilsynet at ventilasjonen i lageret var verifisert som tilstrekkelig.
- Det var ingen mulighet for oppsamling eller drenering av eventuelle spill/søl av kjemikalier i sentralt kjemikalielager. Dette samsvarte ikke med krav i selskapets prosedyre for kjemikalielagring “Storage and Handling of Chemicals”, doc.no. SCA8-PRO-HSE-005-E, kap. 4.2. I henhold til prosedyren skal lagringssted for flytende kjemikalier ha spilltrau dimensjonert for å samle opp enhver mulig lekkasje.
- Det ble funnet flere eksempler på kjemikaliebeholdere med merking i henhold til utgått regelverk for klassifisering og merking av kjemikalier (DPD), blant annet i kjemikalieskap i subsea workshop, elektrisk workshop, malingslager og sentralt kjemikalielager. Det ble i tillegg observert flere beholdere uten merkeetikett. Disse beholderne var kun merket med kjemikalienavn skrevet med tusj.
- Kjemikalieskap i blant annet mekanisk verksted, subsea workshop og elektrisk workshop manglet mekanisk ventilasjon. Dette er ikke i henhold til krav i NORSOK S-002.
Hjemmel
Styring av støy og hånd/arm-vibrasjon
Beskrivelse
Det var ikke sikret at eksponering for hørselskadelig støy ble unngått for arbeidstakerne på Scarabeo 8. Det var heller ikke sikret at ingen arbeidstakere ble utsatt for helseskadelige vibrasjoner ved bruk av håndholdt verktøy.
Begrunnelse
- Områdestøy var kartlagt i 2019 og støykart utarbeidet. I henhold til områdekartleggingene var det høye støynivåer flere steder på innretningen, deriblant maskinrom, shakerrom, mudpumperom osv. Støyutfordringer hadde hovedsakelig blitt løst ved bruk av hørselvern mens det i mindre grad var blitt gjennomført tekniske tiltak.
- Det var mangelfull kjennskap til selskapets verktøy for kontroll av støyeksponering. I selskapets prosedyre for styring av arbeidsmiljø, “Working Environment Management”, doc.no. WI-SDN-HSE-015-E-R01, var det lagt opp til at risiko skulle styres etter støykart og oppholdstider i støyende områder gjennom bruk av et “terningkastsystem”. Dette var imidlertid lite kjent og ikke i bruk om bord på Scarabeo 8.
- Det ble opplyst at risiko for støyeksponering skulle styres gjennom arbeidstillatelsesmøtene (AT-møter). I AT-møtene ble imidlertid hver arbeidsoppgave vurdert enkeltvis, og det ble dermed ikke gjennomført en vurdering av samlet støybelastning for den enkelte arbeidstaker.
- Det var gjennomført en støyeksponeringsberegning for 12 personellgrupper i 2019. Resultatene viste at flere grupper hadde en daglig støybelastning over tiltaksverdi og grenseverdi når bruk av hørselvern ikke var lagt til grunn, deriblant maskinoperatør, matros, kranoperatør, sveiser, boredekksarbeider (roughneck), dekksarbeider (roustabout) og tårnmann (derrickman). Når tiltaksverdien overskrides, skal det vurderes risikoreduserende tiltak, jf. aktivitetsforskriften § 38. Utover tilbud om formstøpte ørepropper var det ikke vurdert, planlagt eller gjennomført tiltak for å redusere støyeksponeringen for disse gruppene.
- Støy i vaskeri og i oppvask i boligkvarteret var ikke kartlagt.
- Støy og vibrasjon fra håndholdt verktøy på Scarabeo 8 ble kartlagt i 2019, og aksjoner lagt inn i selskapets oppfølgingssystem, Synergi. Angitte tiltak var knyttet til merking av verktøy med støy- og vibrasjonsnivå og brukstid. Under befaring ble det funnet eksempler på håndholdt verktøy uten merking. Det var også liten kjennskap til merkeregimet blant personellet om bord.
Hjemmel
Personlig verneutstyr
Beskrivelse
Saipem hadde ikke sørget for at personlig verneutstyr som ble anvendt på arbeidsplassen til enhver tid ga fullt forsvarlig vern.
Begrunnelse
- Saipems prosedyre for bruk av personlig verneutstyr var ikke oppdatert til å reflektere endrede interne krav til bruk av åndedrettsvern i shakerrom, jf. avvik 5.1.5.
- Det var ikke verifisert at motorassistert åndedrettsvern med beskyttelsesfaktor på 200 til enhver tid ville være tilstrekkelig ved mudtemperaturer under 35 °C, jf. avvik 5.1.5.
- Det var uklare rutiner for skifte av filter på filtrerende åndedrettsvern. Det ble opplyst at filter vanligvis skiftes en gang per tur. I selskapets prosedyre for personlig verneutstyr var det imidlertid angitt at filter bør skiftes daglig ved arbeid i shakerrom ved høy mudtemperatur.
- Det var ikke etablert rutiner for periodisk vedlikehold av motorassistert åndedrettsvern som ble benyttet av sveisere eller ved arbeid i shakerrom.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning §§ 15-3 om krav til personlig verneutstyr andre ledd og 15-4 om krav til vedlikehold og kontroll av personlig verneutstyr
Arbeidstakermedvirkning
Beskrivelse
Saipem hadde ikke sikret at arbeidstakerne og deres tillitsvalgte ble gitt tilstrekkelig anledning til å medvirke i saker som hadde betydning for arbeidsmiljøet og sikkerheten på Scarabeo 8. Det var også mangelfull opplæring av verneombud.
Begrunnelse
a) Verneombudene ble ikke systematisk involvert i saker som hadde betydning for arbeidsmiljøet, som blant annet utarbeidelse av HMS-plan, arbeidsmiljøkartlegginger og Synergi-saker som angikk arbeidsmiljøet.
b) Saipem hadde en arbeidstakermedvirkningsmatrise. Denne var imidlertid ikke formalisert. Det kom også fram i intervjuer at det ikke var rutiner for når verneombudene skulle bli involvert av avdelingsledere.
c) Tid til vernearbeid:
- KHVO jobbet full stilling om bord og hadde ikke fristilt tid til utførelse av vernearbeid. Det var begrenset tid til å gjennomføre de oppgavene som var beskrevet i prosedyren “Safety Delegate and Working Environment Committees” (WI-SDN-HSE-019-E, rev. 1). Det var blant annet utfordrende å få deltatt i nødvendige møter for å kunne fange opp saker av betydning for arbeidsmiljøet.
- Det kom fram under tilsynet at ikke alle verneombud hadde tilstrekkelig tid til vernearbeid i normalarbeidstiden.
d) Tredjepartsselskap hadde ikke valgt verneombud.
e) Tre av verneombudene hadde hatt vervet i ett til to år uten å ha gjennomgått 40 timers grunnleggende arbeidsmiljøkurs.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 3-19 om varighet av opplæringen av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalg
Felles, stedlig arbeidsmiljøutvalg (FS-AMU)
Beskrivelse
Saipem hadde ikke sikret at representanter for arbeidsgivere og arbeidstakere fra de ulike hovedaktivitetsområdene på Scarabeo 8 deltok i FS-AMU, og ikke alle medlemmene hadde grunnleggende arbeidsmiljøopplæring.
Begrunnelse
- I prosedyren “Safety Delegate and Working Environment Committees” (WI-SDN-HSE-019-E, rev. 1) framkom det at Saipem sin tolkning av hovedaktivitetsområder i aktivitetsforskriftens § 4 var at teknisk og marin avdeling kunne slås sammen og kun ha én representant fra henholdsvis arbeidstaker- og arbeidsgiversiden i FS-AMU. I tillegg skulle boreavdelingen være representert. Imidlertid gjenspeilet ikke dette organisasjonskartet for Scarabeo 8 og vernetjenestens organisering, der teknisk og marin avdeling var to adskilte aktivitetsområder.
- I oversikten over medlemmer i FS-AMU framgikk det at det manglet representanter for boreavdelingen. Serviceselskap og operatør var heller ikke representert.
- To av arbeidsgiverrepresentantene i FS-AMU, ett medlem og ett varamedlem, hadde ikke gjennomgått 40 timers grunnleggende arbeidsmiljøkurs.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 3-18 om opplæring av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalg og 3-19 om varighet av opplæringen av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalg
Vedlikehold/system
Beskrivelse
Det var mangler ved system for å sikre vedlikeholdet slik at innretningen var i stand til å utføre sine krevde funksjoner. Anlegg, systemer og utstyr var ikke i tilstrekkelig grad utformet slik at innretningen kunne holdes ved like uten fare for personellet
Begrunnelse
Stikkprøver om bord viste blant annet:
- Sikkerhetskritisk utstyr (Coriolis borevæske-strømningsmåler) som var plassert i eksplosjonsfarlig område var ikke merket slik at det lot seg identifisere i vedlikeholdssystemet. Det var derfor også uklart om utstyret var registrert i systemet som sikrer ekstra ettersyn for utstyr som kunne utgjøre en tennkilde (Ex-register).
- Momentverktøy som brukes på bore- og brønnutstyr hadde mangler i registreringen som skal sikre rett vedlikehold.
- Flere dører som skulle bidratt til tennkildekontroll i skiller til eksplosjonsfarlige områder var forsøkt utbedret ved hjelp av fugemasse og tape.
- Det var ustrakt bruk av lastsikringsstropper for røropplegget knyttet til sementeringsanlegget.
Hjemmel