Mangelfull styring av brønntrykk ved oppkjøring av slampumper – Noble Drilling
Beskrivelse
Noble Drilling synes ikke å ha valgt tekniske løsninger for styring av brønntrykk ved trykkbalanserte boreoperasjoner som reduserer sannsynligheten for at det oppstår skade, feil og fare- og ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
I trykkbalanserte boreoperasjoner utgjør baktrykket på overflaten og slamsøylen i brønnen primærbarrieren. Under oppkjøringssekvens for slampumper etter en draw-down test, oppsto plugging av bunnhullstrengen. Som følge av dette ble returstrøm fra brønnen utilsiktet redusert. Kontrollsystemet fortsatte likevel å åpne strupeventil i henhold til forhåndsdefinert sekvens, slik at bunnhullstrykket ble redusert og brønnen kom i underbalanse. Rask inngripen fra borer sørget for at brønnen ble sikret før større underbalanse oppsto. Basert på mottatt informasjon ser det ut til at automatisk styring av brønntrykk basert på sensordata ikke var aktiv under oppkjøringssekvensen for slampumper.
Hjemmel
Mangelfull risikoreduksjon og testing ved softwareoppdatering - Noble Drilling
Beskrivelse
Noble Drilling synes ikke å ha valgt tekniske løsninger for styring av boreprosessen som reduserer sannsynligheten for at det oppstår skade, feil og fare- og ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
Systemet for styring av boreprosessen inneholder grensesnitt mellom ulike systemer.
MPD systemet ble påvirket og feilet etter at det ble utført en softwareoppdatering av andre systemer i styringen av boreprosessen (Cyberbase). Det tok flere dager før en fant feilen som viste seg å være påvirkningen fra oppdateringen i Cyberbase. Det synes som at det er valgt løsninger for grensesnitt mellom systemer som ikke tilstrekkelig reduserer sannsynligheten for skade og feil og fare- og ulykkessituasjoner, og at det ikke ble tilstrekkelig risikovurdert hva softwareoppdateringen kunne påvirke før implementering.
Mangler ved oppfølging av Noble Drillings systemer - Equinor
Beskrivelse
Equinor synes ikke å ha fulgt opp at alle elementer i Noble Drillings styringssystem knyttet til boreprosessen fungerte etter hensikten
Begrunnelse
Det vises til forbedringspunkt 5.2.2 om risikoreduksjon knyttet til Noble Drillings valg av løsning for grensesnitt mellom systemer for styring av boreprosessen, og risikovurdering av softwareoppdatering.
MPD-tjenester har tradisjonelt ikke vært en del av boreentreprenørs leveranse i borekontrakter på norsk sokkel, men har vært regulert gjennom et direkte kontraktsforhold mellom operatør, her Equinor, og leverandøren av MPD-tjenester.
Riggkontrakten mellom Equinor og Noble Drilling innebærer derfor en endret fordeling av oppgaver i en kompleks aktivitet med særskilte risikoforhold. Noble Drilling har i denne forbindelsen ansatt personell og anskaffet utstyr for å levere MPD-tjenester i henhold til kontrakten. Hendelsen som beskrevet under forbedringspunkt 5.2.2 oppstod under boring av brønn nr. 4 under kontrakten på Valemon-feltet.
I lys av dette synes det som at Equinors oppfølging av relevante styringssystem hos Noble Drilling ikke i tilstrekkelig grad bidro til å identifisere aktuelle tekniske og operasjonelle svakheter forbundet med grensesnitt mellom systemer for styring av boreprosessen, og Noble Drillings systemer for risikovurdering og testing knyttet til dette.
Hjemmel