System- og operasjonsdokumentasjon (SO-dokumentasjon)
Beskrivelse
System- og operasjonsdokumentasjon forelå ikke i oppdatert versjon.
Begrunnelse
Et oppfølgingspunkt fra SOE-revisjonen fra juni 2020 (gult funn) var at SO-dokumentasjon ikke er oppdatert og lite brukt. Det framkom i intervjuer at dette fremdeles er tilfelle, da særlig for operasjonsdelen. Dette forholdet ble også påpekt i tilsynet med storulykker og barrierer i 2020.
Aksjonsplan fra oppfølging av SOE-revisjonen viser at oppdateringene er skjøvet på flere ganger, og skal nå gjøres som en del av et forbedringsprosjekt som organiseres sentralt i Equinor, med frist mars 2024.
Hjemmel
Risikovurdering og tilrettelegging av arbeid
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at arbeidet var lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske og psykiske belastninger ble unngått for driftspersonell på Troll A, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, ble redusert.
Equinor hadde ikke redusert uheldige belastningsforhold og fare for skader og ulykker på grunnlag av gjennomførte analyser, kartlegginger og innhentede opplysninger om arbeidstakernes egen opplevelse av belastningsforhold knyttet til arbeidet.
Begrunnelse
I tilsyn med arbeidsmiljøstyring i 2019 ble det identifisert avvik knyttet til bemanning blant driftsbemanningen på Troll A, og at det ikke var samsvar mellom tilgjengelige ressurser og planlagte oppgaver.
I tilsynet med Equinors styring av storulykkesrisiko og barrierer på Troll A i 2020 ble det identifisert avvik knyttet til kapasitet og kompetanse i driftsbemanningen.
Arbeidstiden var økt etter påvist avvik i 2019.
Timelistene viste at driftspersonell, ut over en 2/4 rotasjon, i snitt hadde arbeidet;
- 218 timer i snitt i 2018 (timeliste fra tilsyn i 2019)
- 219 timer i snitt i 2020
- 243,3 timer i snitt i 2021
- 304,7 timer i snitt i 2022
Fra 2018 til 2022 var bruk av arbeid ut over 12 timer i døgnet, ut over 14 dager og timer arbeidet på land økt med 39,8 %.
Hvis en ser vekk fra timer arbeidet på land i friperiodene (kurs og møter) ble det i henhold til timelistene arbeidet totalt 18657 timer offshore ut over 12 timer og ut over 14 dager på Troll A i 2022.
- Arbeid ut over tolv timer i 2022 utgjorde 5402 timer
- Arbeid ut over 14 dager i 2022 utgjorde 13286 timer
- 33,7 % av driftsbemanningen hadde arbeidet 3 uker ekstra eller mer i løpet av 2022 (arbeid ut over 14 dager)
- Av prosessoperatørene arbeidet 17,6% ut over regelverkets grense for årlig alminnelig arbeidstid på 1877 timer, jf rammeforskriften § 37. Prosessoperatørene arbeidet samlet i større grad ut over 12 timer i døgnet og ut over 14 dager enn de andre arbeidstakergruppene i driftsorganisasjonen, i snitt 266 timer ut over 12 timer i døgnet og ut over 14 dager offshore i 2022.
- Arbeidsbelastningen har vært stor for enkelte også i 2023. Timelisten viste at enkelte hadde arbeidet henholdsvis 239, 249 og 224 timer i form av arbeid ut over 12 timer i døgnet, ut over 14 dager og på land i løpet av de fire første månedene i 2023.
Timelistene hadde i begrenset grad blitt brukt til å styre arbeidstiden for den enkelte arbeidstaker. Vi ble fortalt at det på Troll A fantes en «ti på topp liste» over dem som arbeidet flest timer for å forhindre høy belastning på enkeltpersoner. Timelistene viste imidlertid at samme personer og stillinger har hatt høy bruk av arbeid ut over 12 timer og ut over 14 dager over flere år.
Equinor identifiserte selv arbeidsbelastning og bemanning som rød risiko blant annet i risikostyringsverktøyet MIS Risk 2022 og 2023, i MIS Risk rapport fra mai 2023, i Global People Survey (GPS) 2021, i årlige egenevaluering knyttet til WR 2914 Forebygging av storulykke datert 23. mai 2023 og i dokumentert dialog mellom vernetjeneste og ledelse. Det kom imidlertid frem i intervju at det ikke var gjennomført forsvarlighetsvurderinger eller andre risikovurderinger knyttet til hva arbeidsbelastning, eller lange dager innebar for helserisiko eller potensielt for storulykkesrisiko, og om denne risikoen var akseptabel.
I intervju og timelister kom det frem at det for ledere og for en del ansatte tidvis var høy arbeidsbelastning og lange arbeidsdager samt hyppig bruk av treukers turer.
Det var begrenset kjennskap til regelverks- og arbeidstidsbestemmelsene, eksempelvis at det etter hovedregelen skal være 11 timers arbeidsfrie perioder i løpet av ett døgn, krav om tilrettelegging, kriterier for nattarbeid og at man ikke skal arbeide ut over 14 dager som hovedregel.
Ledere offshore var tillagt ansvaret for å vurdere og godkjenne arbeid ut over 12 timer eller ut over 14 dager. D&V-leder og plattformsjef hadde nylig fått opplæring om helse- og sikkerhetsrisikoen forbundet med overtidsarbeid eller utvidet oppholdsperiode, høy arbeidsbelastning og nattarbeid. Opplæringen hadde derfor i begrenset grad hatt innvirkning på tilretteleggingen på tilsynstidspunktet. Vi fikk oppgitt at det ikke var prosedyrer eller kriterier for å støtte ledere ute til å godta/ikke godta overtidsbruk og/eller utvidet oppholdsperiode.
Vi fikk informasjon om at det skulle komme én ekstra stilling i automasjon, og én ekstra prosesstekniker på natt, i tillegg til stillinger som nylig er omgjort fra aktivitetsstyrt til fast bemanning. Under tilsynet fikk vi også informasjon om at det var initiert tiltak for å redusere arbeidsbelastningen. Blant annet gjennom en årlig egenevaluering, datert 23. mai 2023, knyttet til WR 2914 «Forebygging av storulykke». Her står at man skal sikre at aktiviteter styres ift bemanning – dvs at man går ned på aktiviteter i henhold til klare prioriteringskriterier. Dette skal være fast punkt på AO-planmøtet. Omfanget av arbeid ut over 12 timer og 14 dager over tid viser at disse tiltakene, på tidspunktet for tilsynsaktiviteten ennå ikke hadde hatt tilstrekkelig effekt.
Hjemmel