Avviksbehandling og korrigerende tiltak.
Beskrivelse
Avvik var ikke korrigert og det var heller ikke satt i verk nødvendige kompenserende tiltak for å opprettholde et forsvarlig helse-, miljø- og sikkerhetsnivå inntil avvikene var korrigert for forhold knyttet til offshorekraner, kjemikalierampe og slangetromler.
Begrunnelse
Gjennom egne observasjoner under befaring, gjennomgang av rapporter fra sakkyndig kontroller fra 2020 til 2022 og intervju kom det fram flere forhold der vi så at det var registrert avvik uten at disse var korrigert, eller det var iverksatt tilstrekkelige kompenserende tiltak. For detaljer vises til avvik 5.1.2 for offshorekraner, 5.1.3 for kjemikalierampe og 5.1.4 for slangestasjoner
Hjemmel
Offshorekraner
Beskrivelse
Det var ikke sikret at arbeid i og med offshorekranene var lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske belastninger kunne unngås for den enkelte arbeidstakeren, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner ble redusert.
Begrunnelse
Under befaring og gjennom intervju så vi følgende forhold for offshorekranene der vi identifiserte fare i forbindelse med bruk:
- Entring av kranbom manglet sikring mot fall til lavere nivå ved bomfoten. Dette avviket var identifisert av sakkyndig virksomhet og det var gitt et pålegg for forholdet i deres kontroll i 2020. Forholdet var videre påpekt som kommentarer i senere rapporter. Equinor hadde valgt å lukke pålegget uten tiltak da de var uenige i sakkyndig virksomhet sin vurdering i at dette representerte en sikkerhetsrisiko. Imidlertid var vår vurdering at den manglende sikringen medførte en fallrisiko. Kranfører skulle ut i kranbommen daglig som en del av utsjekk av kranen. Det var ikke tilrettelagt for sikker entring, eller innført kompenserende tiltak for risikoen.
- Det kom fram i sakkyndig sine rapporter i 2022 at sekundær rømningsvei ikke var identifisert for kranene. Dette var ikke avviksbehandlet om bord, og det var ikke innført kompenserende tiltak. Under intervju kunne heller ikke kranførere redegjøre for hvordan de skulle kunne rømme fra kranen om rømningsveien fra krankabinen var sperret. Det var ikke tilrettelagt gjennom planer og opplæring for evakuering om rømningsveien var sperret.
- Kranfører var ikke beskyttet ved slangebrudd av hydrauliske slanger i krankabinene. Sakkyndig virksomhet hadde identifisert dette som et avvik og gitt et pålegg for forholdet i deres kontroll i 2020. Equinor lukket pålegget uten tiltak da de var uenige i sakkyndig sin vurdering i at dette representerte en sikkerhetsrisiko. Ved et slangebrudd kunne kranfører bli eksponert for hydraulikkolje under høyt trykk.
De nevnte forholdene knyttet til offshorekranene var ikke tatt hensyn til ved tilrettelegging av arbeidet.
Hjemmel
Kjemikalierampe
Beskrivelse
Kjemikalierampe var ikke vedlikeholdt slik at den var i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Vi observerte en kjemikalierampe for lagring av lastbærere for kjemikalier. Denne var kraftig korrodert, og vi så at det var korrodert flere hull i den bærende strukturen. Det var åpenbart at det var en svekkelse av rampen i forhold til opprinnelige strukturell styrke.
Vi ble fortalt i intervju at det var gitt beskjed muntlig om begrensning i antall lastbærere på rampen, men dette kompenserende tiltaket var ikke avviksbehandlet eller på annen sporbar måte dokumentert. Vi fikk heller ikke forståelse av at det var gjort noen vurdering av den totale svekkelsen opp mot fordeling av last på rampen ved å sette lastbærere på den. Det var heller ikke kjent for personellet om bord hva som var gjort for å forvisse seg om at rampen var sterk nok til å tåle lastbærerne som ble plassert på den i den tilstand den var i.
Selv om det var innført begrensninger var det en risiko for at dette ikke var tilstrekkelig til å unngå å overbelaste rampen, om den lokale svekkelsen var stor nok. Det var uvisst hvor gammel svekkelsen var, og på hvilket tidspunkt svekkelsen ble vurdert til å være så alvorlig at det var nødvendig å begrense antall lastbærere som kunne lagres på rampen. Korrosjonen og svekkelsen så ut til å ha vært stor over lengre tid. Vi fikk imidlertid opplyst at det kompenserende tiltaket med begrensninger i antall som kunne lagres på rampen først nylig ble innført.
Hjemmel
Slangestasjoner
Beskrivelse
Ved planlegging av materialhåndtering var det ikke sikret at viktige bidragsytere til risiko ble holdt under kontroll. Arbeidsgiver hadde ikke sikret at arbeidet ble lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske belastninger ble unngått for den enkelte arbeidstakeren og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner ble redusert ved operering av slangestasjoner.
Begrunnelse
Slangetromler på slangestasjon var plassert nær gangvei/plattformer der anhuker og operatør av slangetromlene oppholdt seg under arbeid med håndtering av slanger. I forbindelse med stasjonene så vi følgende mangler:
- Det var ingen beskyttelse ved sidene av hver gangvei for å sikre personellet mot klemfare i forbindelse med roterende utstyr.
- Det ble identifisert muligheter for feiloperering dersom både fjernoperering var aktivert og lokalt operasjonspanel var åpent og tilgjengelig for betjening.
Kompenserende tiltak var operasjonelle barrierer, men disse ville ikke gi beskyttelse ved utilsiktet bevegelse av tromlene samtidig med en uheldig plassering for personellet. Videre var det opprettet en notifikasjon for utbedring av forholdet med sluttdato ett år fram i tid, ref. nr.: 47258437.
Vi observerte samme forhold på Statfjord B under vårt tilsyn i april i 2022, ref. avvik 5.1.5 i vår rapport med journalnummer 2021/1222-11. På tross av dette hadde Statfjord A ingen kompenserende tiltak som følge av at risikoen var identifisert, og i påvente av en utbedring av forholdet.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram for enskinnebaner
Beskrivelse
Den tekniske tilstanden til enkelte enskinnebaner var ikke overvåket for å sikre at sviktmodi som var under utvikling eller hadde inntrådt ble identifisert og korrigert.
Begrunnelse
Flere enskinnebaner, påmontert ekstra skinne som fungerte som en løpekatt var
tatt ut av inspeksjonsprogrammet til sakkyndig virksomhet uten at de var merket med at de ikke skulle brukes. Eksempler på enskinnebaner vi fant uten inspeksjonsprogram:
- Ventildekk: merket TT03 og AM 4909
- Archer verksted: merket A08134, SWL 2T
Siden enskinnebanene ikke var kontrollert årlig var de heller ikke tillatt å ta i bruk før sakkyndig virksomhet hadde kontrollert dem og funnet dem i orden.
Vi fant også en enskinnebane, merket TT08 med påmontert talje i bruk på blindflenslager, M9. Denne var ikke kontrollert av sakkyndig inneværende kontrollperiode, og følgelig ikke godkjent for bruk.
Hjemmel
Mangler ved stillas
Beskrivelse
Det var ikke sikret at stillas var bygget slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske belastninger kunne unngås for den enkelte arbeidstakeren, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner var redusert.
Begrunnelse
Ved verifikasjon på innretningen så vi at rullestillaser som var i bruk på lukedekk ikke hadde tilfredsstillende adkomst i henhold til produsenten av stillasmateriellet sin anbefalte montasjeanvisning.
Rullestillas merket 13276, med grønt skilt som viste at det var godkjent for bruk: Stigen som ble brukt til adkomst var plassert på tvers av stillaset i det ene hjørnet på utsiden av stillaset via et rør som var montert ut fra stillaset. Røret fungerte som fundament og støtte for stigen, noe som påvirket stabiliteten. Måten stillaset var bygget på gjorde at det kunne bli ustabilt når stigen var i bruk.
Det var ikke utført beregninger der det kom fram at stillaset var stabilt.
Vi så også noen tilfeller av stillas med manglende låselister, og spir montert med fotsokkelen på skjevt underlag.
Hjemmel