Avviksbehandling
Beskrivelse
Manglende identifisering og korrigering av avvik, inkludert å hindre at avviket oppstår igjen, samt manglende evaluering av effekten av tiltak.
Begrunnelse
Tilsynet avdekket mangler knyttet til COSL sin avviksbehandling, både i forbindelse med gjennomgang av tidligere avvik gitt av oss, men også i nye observasjoner gjort under dette tilsynet.
COSL hadde i sine forberedelser til tilsynet oppdaget at flere aksjoner i Synergi hadde blitt lukket med begrunnelse at innretningen ikke hadde kontrakt og at aksjonene skulle gjenåpnes ved re-mobilisering av innretningen. Aksjonene hadde imidlertid ikke blitt gjenåpnet da innretningen fikk ny kontrakt og ble først gjenåpnet i forbindelse med vårt tilsyn.
COSL sitt oppfølgingsarbeid og etablering av tiltak var mangelfullt med tanke på å følge tiltakshierarkiet. Tiltak rettet seg i stor grad mot bruk av personlig verneutstyr eller opplæring, til tross for at COSL sin prosedyre «Health & Working Environment Manual» kap. 6.4.1 stilte krav om at tekniske tiltak skulle prioriteres fremfor operasjonelle. Se også avvik 5.1.3, 5.1.4, 5.1.5 og 5.1.7 for eksempler på dette.
I forbindelse med oppfølging av tidligere avvik fant vi at avvik 5.1.6 fra vårt tilsyn i 2017 ikke hadde blitt håndtert i tråd med COSL sitt svar. Se også kapittel 4.2 for nærmere beskrivelse.
Gjennom intervju og dokumentgjennomgang framkom det at tidligere tiltak ikke ble sjekket for å evaluere effekten av tiltak.
Hjemmel
Psykososialt arbeidsmiljø
Beskrivelse
COSL hadde ikke utført nødvendige analyser som sikret et forsvarlig psykososialt arbeidsmiljø ved å ta hensyn til forhold som kunne påvirke arbeidstakernes helse, trygghet og velferd.
Begrunnelse
- I COSL sitt styrende dokument «Health & Working Environment Manual» (kap. 6.2.4) sto det at en medarbeidertilfredshetsundersøkelse (MTM) skulle gjennomføres regelmessig for å undersøke og forbedre psykososiale forhold. Videre stod det (kap. 7) at HR-avdelingen skulle koordinere MTMen og at bedriftshelsetjenesten (BHT) skulle benyttes.
COSL hadde gjennomført «Employee survey», på COSLPromoter ved årsskiftet 2022/2023. HR-avdelingen hadde gjennomført undersøkelsen, og det kom fram under tilsynet at BHT ikke var involvert i dette arbeidet.
- «Employee survey» viste at personell var eksponert for psykososiale forhold som for eksempel arbeidsbelastning og uklare rapporteringslinjer. COSL hadde ikke undersøkt dette videre. For eksempel var det ikke identifisert hvilke grupper som var mest eksponert, og disse forholdene var ikke nærmere vurdert med hensyn til eksponeringens varighet og hyppighet.
- COSL hadde ikke systematisk innhentet opplysninger fra andre kilder, for eksempel sykefravær, arbeidsrelatert sykdom, informasjon fra felles stedlig arbeidsmiljøutvalg (FS-AMU), overtidsarbeid eller lignende som kunne supplere med relevant informasjon for å kunne vurdere psykososialt risiko.
Mangelfull kartlegging og manglende risikovurdering av psykososiale forhold på COSLPromoter bidro til et mangelfullt grunnlag for å identifisere og prioritere formålstjenlige tiltak, og sikret ikke forbedring av det psykososiale arbeidsmiljøet om bord.
Hjemmel
Styring av risiko for muskel- og skjelettplager
Beskrivelse
COSL kunne ikke vise til en systematisk styring av risiko for arbeidsrelaterte muskel- og skjelettplager.
Begrunnelse
• Styrende dokumenter:
I prosedyren «Health & Working Environment Manual» var kartlegging og oppfølging av ergonomiske forhold mangelfullt beskrevet. Det framkom blant annet ikke klart hvilke krav som gjaldt, definisjon av fargekoder og hvordan ergonomiske risikovurderinger skulle gjennomføres og følges opp.
I «Health & Working Environment Manual» kapittel 6.2.4 ble det pekt på sammenhengen mellom psykososiale forhold og blant annet muskel- og skjelettplager. Det stod imidlertid ikke noe om hvordan selskapet skulle håndtere dette. COSL kunne ikke vise til at det var gjort vurderinger av disse sammenhengene for å få et mer fullstendig bilde av risiko for muskel- og skjelettplager.
• Kartlegging og risikovurdering:
Ergonomi ble kartlagt og risikovurdert i desember 2020. Rapporten «Ergonomic Risk assessment» var mangelfull:
a) To viktige forhold var ikke vurdert:
• Gående arbeid. Dette var for eksempel aktuelt for dekkspersonell, som går store deler av arbeidsdagen. I intervju kom det fram at personellet så på dette som den største ergonomiske risikoen i arbeidet.
• Stående arbeid. Kokkene er for eksempel en gruppe som jobber stående mesteparten av arbeidsdagen.
b) Det framgikk ikke hvilke kroppsdeler som var utsatt for størst totalbelastning, og det kom ikke klart fram hvordan man kom fram til totalrisiko for de ulike gruppene av personell.
c) Det ble operert med ulike sett av fargekoder, noe som bidro til et uklart bilde av risiko.
d) Rapporten kartla ikke avvik fra innretningsforskriften og arbeidsplassforskriften. Vi observerte for eksempel at flere av verkstedene ikke hadde hev-/senkbart arbeidsbord, uten at dette var kartlagt. Det vises for øvrig til forbedringspunkt 5.2.1 om oppfølging av andre deltakere vedrørende krav i NORSOK C-001.
e) Når det gjaldt forslag til tiltak, var det foreslått samme tiltak for samtlige 80 vurderte oppgaver. Det foreslåtte tiltaket var opplæring innen ergonomi. Kun unntaksvis var det supplert med andre forslag til tiltak. Tiltakshierarkiet jf. veiledning til aktivitetsforskriften § 33 om tilrettelegging av arbeid, var ikke brukt. Vi observerte for eksempel at stativ for oppheng av kjeledresser ikke var hev/senkbart. Siden dette var plassert høyt, bidro det til gjentagende arbeid over skulderhøyde. Dette er belastende for skuldre, spesielt for de som allerede har skulderproblemer. Oppgaven var vurdert til oransje risiko, og tekniske tiltak burde vært vurdert.
• Tiltak:
COSL hadde ikke reagert på svakheter i rapporten, og heller ikke selv gjort en systematisk gjennomgang av rapporten for å vurdere hvilke tekniske tiltak som ville vært mer effektive enn de foreslåtte tiltakene. Tiltak for å redusere totalrisiko var heller ikke vurdert av COSL.
• Verifikasjon:
COSL hadde ikke vurdert om tiltak hadde hatt ønsket effekt, det vil si redusert risikoen for muskel- og skjelettplager. En Generell Helserisikovurdering (GHRV) var gjennomført sommeren 2022, det vil si 2,5 år etter ergonomikartleggingen. Ergonomi var ikke tatt med i denne, til tross for at det stod i prosedyren «Health & Working Environment Manual» at ergonomi skulle være en del av GHRVen.
Hjemmel
Utforming av shakerområde
Beskrivelse
Det var ikke valgt tekniske løsninger som hindret skadelig kjemisk påvirkning på mennesker.
Begrunnelse
I shakerområdet var det installert fem delvis åpne shakere med åpen skrue foran. Under boreoperasjoner foregikk det tidvis arbeid i området, for eksempel med vasking av screens, prøvetaking av kaks, rengjøring av magneter, med videre.
Kartlegging av oljetåke, oljedamp og benzen i shakerområdet som var gjennomført i 2022 indikerte høy eksponeringsfare. Kartleggingsrapporten «Measurements of benzene and oil mist and oil vapor at COSLPromotor» var imidlertid mangelfull:
- Kartlegging og vurdering av eksponering var ikke vurdert etter relevant standard NS-EN 689 eller Arbeidstilsynets guide som er basert på denne standarden.
- Nøkkelopplysninger relevant for eksponeringsvurderingene var mangelfulle. Det manglet for eksempel en del informasjon om forholdene det var kartlagt under. Dette gjaldt eksempelvis type baseolje og dens viskositet, mudflow, samt beskrivelse av utformingen av shakerområdet som kunne ha betydning for eksponeringsforhold.
- Personbårne prøver var ikke inkludert.
- Forslag til tiltak i henhold til tiltakshierarkiet var mangelfulle. Det forelå ingen forslag til tekniske tiltak basert på måleresultatene fra disse kartleggingene.
COSL sin oppfølging etter kartleggingen og iverksetting av tiltak i henhold til tiltakshierarkiet var mangelfull. Et verneutstyrsregime var etablert, men tekniske tiltak var ikke vurdert eller implementert. Det var også mangler ved vedlikehold av åndedrettsvern, se avvik 5.1.8.
Hjemmel
Støy
Beskrivelse
COSL hadde ikke sikret at ingen arbeidstakere utsettes for hørselsskadelig støy.
Begrunnelse
Det var i 2019 gjennomført en støyeksponeringskartlegging av fem ulike personellgrupper som selskapet hadde vurdert som risikoutsatt. Resultatene viste at samtlige grupper oversteg tiltaksverdi for eksponering. Konkrete vurderinger av risikoreduserende tiltak i henhold til tiltakshierarkiet var ikke vurdert i oppfølgingsarbeidet etter kartleggingen.
I COSL sitt styrende dokument «Health & Working Environment Manual» kapittel 4.5.1, var det beskrevet at arbeid og aktiviteter i områder eller med utstyr som kunne være hørselsskadelig skulle styres ved arbeidstidsrestriksjoner. Det var imidlertid ikke beskrevet hvordan dette skulle styres i tilfeller der ulike arbeidstidsrestriksjoner basert på område- og/eller egenprodusert støy skulle kombineres i løpet av en arbeidsdag.
Se også avvik 5.1.8 om personlig verneutstyr, fjerde ledd.
Hjemmel
Støy og hånd-arm vibrasjon fra håndholdt verktøy
Beskrivelse
COSL hadde ikke sikret at ingen arbeidstakere ble utsatt for helseskadelig støy og hånd-arm vibrasjon fra håndholdt verktøy.
Begrunnelse
I COSL sitt styrende dokument om vibrasjon, «Control of Vibration at Work – NCS», var det vedlagt en liste med verktøy som var kartlagt for støy og hånd-arm vibrasjon i 2015. Det kartlagte verktøyet var imidlertid ikke lenger i bruk, men erstattet av annet verktøy. Verktøyet som nå var om bord, var ikke kartlagt for støy og hånd-arm vibrasjon og det forelå følgelig ikke opplysninger om bruksbegrensninger. Vi ble videre opplyst om at den aktuelle prosedyren om vibrasjon var under revisjon. Det var ikke innført kompenserende tiltak for å styre risiko inntil ny prosedyre var innført.
Hjemmel
Ventilasjon og prosessavsug
Beskrivelse
COSL hadde ikke sikret at alle arbeidslokaler og arbeidsplasser, eller andre områder hvor arbeidstakere hadde adgang og hvor arbeidet eller prosesser kunne medføre forurensing av luften, hadde mekanisk ventilasjon og prosesstilpasset avsug slik at konsentrasjonen av kjemikalier i arbeidsatmosfæren holdes på et fullt forsvarlig nivå, med hensyn til arbeidsmiljø.
Begrunnelse
Det manglet punktavsug i utvalgte verksteder der det foregikk aktiviteter som var forbundet med kjemisk helserisiko. Verneutstyr framsto dermed som eneste barriere mot eksponering.
To eksempel:
- I COSL sin generelle helserisikovurdering for COSLPromoter fra 2022, «General Health Risk Assessment at COSLPromoter», var lodding i elektroverkstedet identifisert som en aktivitet forbundet med kjemisk helserisiko. Foreslått tiltak var installasjon av punktavsug eller bruk av åndedrettsvern. Tilknyttet aksjon i Synergi var lukket med krav til bruk av åndedrettsvern. Teknisk tiltak med installasjon av punktavsug, i henhold til tiltakshierarkiet, var ikke vurdert eller installert. COSL hadde imidlertid satt krav til å ha dette ifølge sin styrende dokumentasjon, se «Health and Working Environment Manual» kap. 4.11 kulepunkt åtte. I vår tilsynsrapport for COSLPromoter fra 2017, avvik 5.1.6 om verifikasjon av tiltak og lukking av avvik, viste vi til tilsvarende begrunnelse.
- I mekanisk verksted ble det brukt utstyr som dreiebenk og stor boremaskin som kunne utgjøre en kjemisk helserisiko ved bruk. I vår tilsynsrapport for COSLPromoter fra 2017, avvik 5.1.6 om verifikasjon av tiltak og lukking av avvik, viste vi i vår begrunnelse til at punktavsug var et foreslått tiltak i COSL sin helserisikovurdering fra 2014. Dette ble imidlertid ikke installert. I COSL sin generelle helserisikovurdering fra 2022 var punktavsug i mekanisk verksted ikke vurdert og COSL kunne ikke vise til planer for tiltak.
Etter vårt tilsyn i 2017 svarte COSL at de blant annet skulle gjennomføre en systematisk verifikasjon av eksisterende punktavsug og vurdere behov for nye. Kartleggingen som COSL hadde utført i 2019 viste at samtlige resultater lå under anbefalte minimumsnivå for luftmengder i de kartlagte områdene. Områdene som var kartlagt var ved slangekuttestasjonen, i sveiseverkstedet, fuel injeksjonsstasjonen og delevasker. Vurdering av behov for avsug i nye områder, som f.eks. mekanisk verksted, var imidlertid ikke gjort som del av denne kartleggingen og dermed ikke fulgt opp. Tilhørende Synergisak var lukket uten at aksjonene etter kartleggingen var fulgt opp med konkrete tiltak fordi innretningen var gått ut av operasjon. Saken var åpnet igjen 7.8.2023 med frist for lukking 30.9.2023, der tiltak var å kartlegge på nytt samt å fastsette en plan for å modifisere eksisterende avsug. COSL kunne imidlertid ikke vise til planer for installasjon av punktavsug i nødvendige områder, for eksempel i mekanisk verksted og elektroverksted. Se også tredje ledd i kapittel 4.2 om oppfølging av avvik knyttet til avvik 5.1.6 fra vårt tilsyn i 2017.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utforming og innretning av arbeidsplasser og arbeidslokaler (arbeidsplassforskriften) § 7-1 om ventilasjon og prosessavsug
Personlig verneutstyr
Beskrivelse
COSL hadde ikke sørget for at personlig verneutstyr som ble anvendt på arbeidsplassen til enhver tid ga fullt forsvarlig vern.
Begrunnelse
Motorassistert åndedrettsvern var standard å bruke ved enkelte arbeidsoppgaver som krevde åndedrettsvern om bord, for eksempel ved arbeid i shakerområdet under boring med oljebasert slam og ved sveiseaktiviteter. Det var eksempler på at utstyret ikke ble tilstrekkelig oppbevart og vedlikeholdt:
- Det var mangler ved oppbevaring av filterpakken, der for eksempel de som ble brukt i shakerområdet ble oppbevart i åpne kasser utenfor mud kontrollrom. Dette medførte redusert filterlevetid og følgelig kunne dette medføre mangelfull beskyttelse. I intervju kom det også fram at personell trodde at en alarm på enheten var en indikasjon på at filteret burde byttes. Dette stemmer ikke for gassfilter og bidro til falsk trygghet.
- Det var ikke etablert rutiner for periodisk vedlikehold, som påkrevd av utstyrsprodusenten, av motorenheten til motorassistert åndedrettsvern, for kontroll av vifteenhet og bytte av pakninger.
Det ble opplyst i tilsynet at sveiser skulle bruke motorassistert åndedrettsvern ved alle sveiseaktiviteter. I intervju kom det fram at dette ikke alltid ble benyttet, spesielt ved mindre sveiseaktiviteter. Se også avvik 5.1.9 om kreftfremkallende eller mutagene kjemikalier og bly, samt avvik 5.1.7 om ventilasjon og prosessavsug.
Ved håndtering av H2S-fjerner som blant annet var klassifisert som dødelig ved innånding (H 330) og hudallergen (H 317) var det ikke innført rutiner om bruk av egnet personlig verneutstyr som samsvarte med sikkerhetsdatabladets anbefalinger. Vi fikk blant annet forklart at det ikke var fast rutine å bruke kjemikaliebestandig drakt ved manuell håndtering av kjemikaliet. Se også avvik 5.1.10.
Det manglet også konkrete krav i styrende dokumentasjon til vedlikehold av hørselsvern. I en Synergisak tilknyttet støyeksponeringskartlegging i 2019 så var det en aksjon som omhandlet behov for å fastsette rutiner for bruk og vedlikehold av hørselsvern. Aksjonen var imidlertid lukket med kommentar om at hørselsvern skulle byttes og vedlikeholdes etter behov.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 15-3 om krav til personlig verneutstyr andre ledd og § 15-4 om krav til vedlikehold og kontroll av personlig verneutstyr
Kreftfremkallende eller mutagene kjemikalier og bly
Beskrivelse
COSL hadde ikke sørget for at det ble ført register over arbeidstakere som var eller kunne bli eksponert for kreftfremkallende eller mutagene kjemikalier og bly.
Begrunnelse
COSL hadde etablert et register i EcoOnline for registrering av arbeidstakere som var eller kunne bli eksponert for kreftfremkallende eller mutagene kjemikalier og bly.
Personell som hadde opplevd slik eksponering, var oppfordret til å registrere dette i systemet.
Det forelå ikke inklusjonskriterier eller en oversikt over relevante tilvirkede eller innkjøpte kjemikalier som skulle medføre registrering i registeret.
Under intervju kom det fram at personell i enkelte situasjoner hadde registrert opplevd eksponering for dieseleksos. Andre aktuelle kjemikalier, tilvirkede eller innkjøpte, som kunne medføre eksponering for kreftfremkallende eller mutagene kjemikalier og bly var ikke kjent og følgelig ikke registrert. Under tilsynet kom det fram at det var flere aktuelle kjemikalier som falt inn under denne kategorien. Eksempler på dette var sveiserøyk, benzen, formaldehyd fra H2S fjerner og α-kvarts.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav § 31-1 om register over arbeidstakere eksponert for kreftfremkallende eller mutagene kjemikalier og bly
Lagring og håndtering av H2S-fjerner
Beskrivelse
COSL hadde ikke sikret at helseskadelig kjemisk eksponering ved lagring, bruk, håndtering og avhending av kjemikalier, og ved arbeidsoperasjoner og prosesser som avgir kjemiske komponenter, ble unngått.
Begrunnelse
Under befaringen på innretningen ble det observert en palle i sekkestoren med 20-liters kanner med H2S-fjerner som blant annet hadde faremerking H 330 - dødelig ved innånding og H 317 - kan utløse en allergisk hudreaksjon. Kjemikaliet inneholdt også stoffer som frigjør formaldehyd under spalting (formaldehydfrigjører). Eksponering for formaldehyd kan blant annet gi utvikling av kreft og utvikling av hudallergi.
Kjemikaliet var lagret ulåst i åpent område i sekkestoren og uten oppsamlingstrau under.
Kjemikaliet ble håndtert manuelt, enten ved at det ble tømt direkte i mud pit eller i hopper. Under intervju kom det fram at personellet som håndterte kjemikaliet ikke var klar over helserisikoen forbundet med det.
Som beskrevet i avvik 5.1.8 var det varierende grad av etterlevelse av anbefalt verneutsyrsregime som angitt i sikkerhetsdatabladet.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav § 3-7 om oppbevaring og håndtering av kjemikalier
Felles stedlig arbeidsmiljøutvalg (FS-AMU)
Beskrivelse
Opplæring for AMU-medlemmer var ikke i henhold til regelverkets krav.
Begrunnelse
- Av mottatt dokumentasjon kom det fram at det var ujevn representasjon på arbeidstaker- og arbeidsgiversiden på de to møtene som hadde funnet sted siden riggen startet kontrakten. Det framgikk her at arbeidsgiver var representert med dobbelt så mange medlemmer som arbeidstakerne.
- Av mottatt dokumentasjon framkom det at en representant på arbeidstakersiden i COSL manglet eller ikke var påmeldt 40 timers kurs. Fire av COSLs øvrige arbeidstakerrepresentanter hadde kurs som var gjennomgått for 10 år siden eller mer. Det vises for øvrig til avvik 5.1.13.
- COSL kunne ikke vise til innhentet dokumentasjon på at forpleiningens representanter hadde lovpålagt opplæring for AMU-medlemmer. I intervju kom det fram at en av representantene kun hadde et 15 timers nettbasert kurs innen arbeidsmiljø. Det var uklart for oss om COSL hadde innhentet dokumentasjon på at 3. parts representanter og operatørs representanter hadde lovpålagt opplæring.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 3-11 om stedfortredere, § 3-18 om opplæring av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalg og § 3-19 om varigheten av opplæringen av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalg
Vernetjenesten
Beskrivelse
Det var mangelfull opplæring av verneombud
Begrunnelse
Om lag halvparten av verneombudene hadde 40 timers kurs helt tilbake fra 2010-2013. Disse hadde ikke fått noen form for opplæring som sikret oppfriskning og oppdatering av kunnskap. I tillegg var det ett verneombud som ikke hadde 40 timers kurs.
Mangelfull opplæring av verneombud viste seg blant annet ved mangler i vernetjenestens ivaretagelse av oppgaver hvor vernetjenesten har særlig ansvar, jf. arbeidsmiljøloven § 6-2 om verneombudets oppgaver. Eksempler på dette:
- Vernetjenesten syntes ikke å ha kjennskap til tiltakshierarkiet og hadde for eksempel ikke reagert på kvaliteten på tiltakene etter «Ergonomic Risk assessment» utført desember 2020, jf. avvik 5.1.2.
- Mangler ved bruk, oppbevaring og vedlikehold av personlig verneutstyr, jf. avvik 5.1.7.
- Lagring og håndtering av H2S-fjerner, jf. avvik 5.1.9.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 3-18 om opplæring av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalg og § 3-19 om varighet av opplæringen av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalg
Brønnkontrollkompetanse
Beskrivelse
Det var ikke sikret at alt personell innen bore- og brønnaktivitetene til enhver tid hadde nødvendig kompetanse innen brønnkontroll for å kunne utføre aktivitetene i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen, herunder også beredskapsroller på land ved håndtering og planlegging av normalisering av eventuelle brønnkontrollhendelser.
Begrunnelse
- Personell som har oppgaver av sikkerhetsmessig betydning i planlegging, gjennomføring og oppfølging av bore- og brønnaktiviteter, skal ha nødvendig brønnkontrollkompetansekrav i selskapets kompetansematrise. Stikkprøver viste eksempel på at slike stillinger hadde manglende krav til brønnkontrollkompetanse.
- Det fremgikk av dokumentasjon og intervjuer at COSL sine kompetansekrav ikke var tilstrekkelig vurdert mot regelverkets tilviste normer for brønnkontrollkompetanse, jamfør IOGP retningslinje 476 og NOROG retningslinje 024.
Hjemmel
Etterlevelse av prosedyrer
Beskrivelse
Det var ikke sikret at man til enhver tid hadde tilstrekkelig overtrykk i overtrykksområder.
Begrunnelse
Det var lagt ned ekstra ressurser i å forberede mannskap og innretningen for pågående operasjon som kunne medføre hydrokarboner i retur til innretningen.
Under tilsynet ble det avdekket mangelfull etterlevelse av prosedyrer som skulle ivaretatt beskyttelsestiltak for å redusere faren for at brannfarlige, giftige eller helsefarlige gasser hindres fra å trenge inn i boligkvarteret.
Hjemmel
Trening og øvelse
Beskrivelse
Det var mangler og mangelfullt system og systematikk for å kunne utføre nødvendig trening og øvelse, slik at personellet til enhver tid var i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte.
Begrunnelse
Dokumentgjennomgang, verifikasjoner og intervjuer viste følgende:
• Systemet som håndterer trening og øvelse generelt, hadde funksjoner som skulle gi oversikt over ytelsen ved utført trening og øvelse. Systemet ble derimot ikke fullt ut benyttet for trening som berørte brønnkontroll. Dette kan føre til usikkerhet om ytelseskravene ble ivaretatt og om systemet ivaretok sin tiltenkte funksjon.
• Det var ikke tilstrekkelig system og systematikk for å ha kontroll på enkeltindividers trening og øvelse, deriblant håndtere fravær av enkeltpersoner. Vi ble fortalt at dette var under utarbeidelse for beredskap, men ikke var planlagt for brønnkontroll-trening og øvelse.
• Det var mangelfull erfaring og kjennskap til praksis for å trene og øve med kombinerte ulykkesscenarier (DFUer)/for eksempel bortfall av kraft forårsaket av brann eller blackout i kombinasjon med håndtering av en brønnkontrollhendelse.
• Vi observerte følgende eksempler på mangler som kan være til hinder for effektiv identifikasjon og operasjon ved en hendelse:
a. Prosedyren for nødkjøring av heisespillet på boredekk er laget for å gjelde for flere av COSL sine innretninger. Deler av informasjonen i prosedyren kan derfor fremstå som lite relevant og mindre hensiktsmessig for å ivareta innretningsspesifikk informasjon.
b. Ventilene som må opereres for nødkjøring er plassert på flere ulike lokasjoner; i framkant ved instruksjon på skott og i framkant- og bak trommel for heisespillet. De ulike lokasjonene for disse ventilene hadde ulik grad av merking og skilting for effektiv identifisering og operasjon ved en hendelse.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
COSL hadde ikke sikret at deler av innretningen holdes ved like, slik at de er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
- Det var ikke etablert vedlikeholdsprogram som ivaretok blant annet funksjonstest av de enkelte funksjoner på systemet for antikollisjon på boredekk.
- Gammelt skap for aktivering av BOP skjær-funksjon på livbåtstasjoner og ved helikopterdekk var erstattet av nye skap for å ivareta behov for sikker nedstengning før en eventuell evakuering. De gamle skapene var koblet fra, men ikke fjernet. Tilsvarende utstyr og problemstilling ble adressert i vårt tilsyn med elektriske anlegg, teknisk sikkerhet og borerelaterte systemer på COSLInnovator, datert 18.5.2018.
Hjemmel