Varsling og melding, og gransking av fare- og ulykkessituasjonar
Beskrivelse
Manglande varsling av fare- og ulykkessituasjonar til Ptil og manglande oppfølging av hending i etterkant.
Begrunnelse
I tilsynet vart det presentert informasjon om skade på ytterkappe for gassinjeksjonsstigerøyr på Goliat. Informasjonen viser at skaden har vore kjend sidan det vart gjennomført test av ringrom for det fleksible stigerøyret i februar 2018. Aksjonane i etterkant av at ein oppdaga dette og kommunikasjon til myndigheiter har vore mangelfulle.
Siste ringromstest som viste at ytterkappa var intakt for dette stigerøyret var ved oppkopling mot innretning i juni 2015. Selskapet har krav om årleg test av ringrom. Dette stigerøyrert har og system for kontinuerleg overvaking av ringrom, men det viser seg ut frå informasjon som har kome fram i ettertid at dette systemet ikkje har fungert. Først i mai 2019 blir det gjort ein kamerainspeksjon inn i lederøyr rundt stigerøyret som viser at ytterkappa er avriven rundt heile omkrinsen og det er eit større område med eksponert strekkarmering. Kamerainspeksjonen gir ikkje full oversikt over skadeomfang og det er framleis usikkerheit knytt til dette. Selskapet har i tidleg fase undervurdert alvoret i hendinga, kva risiko som er knytt til den aktuelle skaden og om ein er i ein avvikssituasjon eller ikkje.
27. mai 2019 melde selskapet skaden inn til Ptil etter styringsforskrifta § 36 om rapportering av skadar på berande konstruksjonar og røyrleidningssystem. Alvoret av skaden er i denne rapporteringa underkommunisert. I oktober 2019 gjennomførte vi eit tilsyn med alle røyrsystem og undervassanlegg i Vår Energi, der selskapet skulle presentere utfordringar med desse systema. Her vart denne hendinga underkommunisert.
Selskapet har ikkje i tilstrekkeleg grad vurdert potensialet ved denne type hendingar eller kva konsekvensar og usikkerheiter som ligg i å operere stigerøyret vidare med lite informasjon tilgjengeleg om skaden. Vidare har selskapet ikkje gjort noko formell gransking av den aktuelle hendinga for å finne årsaker.
Hjemmel
Integritet for fleksible røyr
Beskrivelse
Manglande styring av integritet for fleksible røyr på Goliat
Begrunnelse
Mykje av tilsynsaktiviteten vart retta inn mot å forstå og gjere verifikasjonar i korleis Vår Energi som operatør styrer integriteten for sine fleksible røyr. Dette vart gått gjennom i landdelen av tilsynet og offshore på innretninga. Gjennomgangar viser at det i selskapet er manglande oppfølging av tilstand og integritet for dei fleksible røyra.
Det er etablert eit vedlikehaldsprogram for årleg inspeksjon av dei dynamiske stigerøyra og det er og program for årleg ringromstest og inspeksjon av endekopling, avhenging og tilhøyrande arrangement. I tilsynet har vi gått gjennom vedlikehaldsaktivitetar for dei fleksible stigerøyra sidan oppstart av innretninga. Vi observerer at fleire av desse aktivitetane ikkje er gjennomført som planlagt og det er heller ikkje dokumentert i vedlikehaldssystemet kvifor dei ikkje er gjennomført.
Vi har gått gjennom og etterspurt informasjon om korleis Vår Energi sikrar at ein har oversikt over informasjon knytt til drift av fleksible stigerøyr på innretninga. Dette omfattar mellom anna oppdatert styrande dokumentasjon, grunnlagsdokumentasjon, operasjonelle prosedyrer, oversikt over svekkingar, hendingar, samla risikobilde og jamleg vurdering av tilstandskontroll og integritet. Selskapet har vist til inspeksjonar og vurderingar utført på jamleg basis eller ved å leige inn leverandørar til spesifikke oppdrag. Desse skal vere med å gi input til tilstandsvurderingar for fleksible stigerøyr. Vi har gjennom tilsynet observert ei fragmentert oppfølging der selskapet sjølv ikkje greier å vurdere heilskapen med omsyn på integritet og risiko. Det blir ut i frå det vi har blitt vist ikkje gjort noko overordna vurdering av dei fleksible stigerøyra der all informasjonen blir samla og vurdert av selskapet. Nedanfor har vi lista opp nokre eksempel på dette:
- Det var i tilsynet ikkje muleg å vise oss vurderingar knytt til degraderingar for dei fleksible stigerøyra med omsyn på utmatting av strekkarmering, plastaldring, ringromsmiljø,, syklar for trykksetting og trykkavlasting, korrosjon med meir.
- Det ser ut til å vere tilfeldig korleis kommentarar, anbefalingar og tiltak frå ulike input som inspeksjonsrapportar, ringromstestar og liknande blir handtert.
- Flexible Pipes – Operation, Maintenance and Repair Manual, 229A-UTN-U-MA-0001 (sist oppdatert 7.4.2021, versjon Z01) – dette dokumentet er forklart for oss i tilsynet å vere driftsdokumentasjon for fleksible røyr på Goliat.
- Det er ikkje samsvar mellom det som står som operasjonelle parametrar og slik stigerøyra faktisk blir opererte. Eksempel her er operasjonell temperatur for gassinjeksjonsstigerøyr som er observert å ligge over 50°C, som er maksimal operasjonstemperatur, meir eller mindre kontinuerleg. Alarmgrenser i kontrollrom reflekterer heller ikkje operasjonelle grenser.
- Det er gjort konsulentvurderingar av enkelttilfelle der ein kan avvike frå operasjonelle grenser for temperatur i vassinjeksjonsstigerøyr og for temperatur og trykk i produksjonsstigerøyr. Det er referert til kortare periodar og at det skal vere ein oversikt over dette, men dette er ikkje vidare presisert og Vår Energi har ikkje gjort vurderingar av slike avvik i drift.
Vår vurdering er at selskapet manglar system for å ha oversikt over tilstand og integritet til dei fleksible stigerøyra med tilhøyrande sikkerheitssystem på Goliat. Det er heller ikkje noko vurdering av manglar og feil i dokumentasjon, manglande utført vedlikehald og kombinerte svekkingar.
Hjemmel
Barrierestyring
Beskrivelse
Manglande styring av risiko og barrierar for fleksible stigerøyr på Goliat
Begrunnelse
Ved gjennomgang av oppfølging av fleksible røyr med tilhøyrande sikkerheitsutstyr på Goliat så etterspurde vi korleis selskapet følgjer opp barrierar knytt til desse og korleis ein vurderer risiko i drift. Vi vart fortalt at selskapet har teke i bruk eit system for barriereoppfølging kalla IP-review. Dette skal i følgje Vår Energi kunne gi selskapet oversikt over barrieresvekkingar. Ved verifikasjon av dette for fleksible stigerøyr med tilhøyrande sikkerheitsutstyr observerte vi at systemet ikkje tek inn over seg svekkingar som skulle gje denne oversikta. Ein verifikasjon av denne viste at det einaste som er rapportert knytt til stigerøyr med tilleggssystem er at det er øydelagd ytterkappe på gassinjeksjonsstigerøyr. Det er her ikkje noko om funn frå inspeksjon, ringromstesting, tilstand på ringromsovervaking, operasjonell historikk, studiar som er gjennomført, vurdering av levetid, degradering av plastmaterial med meir. I forbindelse med at system for ringromsovervaking ikkje har fungert eller fungert slik det er tiltenkt så er det ikkje gjort nokre vurderingar av kva dette kan ha å seie for integriteten til dei fleksible stigerøyra. Det er heller ikkje registrert noko manglar eller avvik på desse i vedlikehaldssystemet eller gjort noko spesielt i kontrollrom.
Det er ikkje gjort noko vurderingar av enkeltelement eller totalt av barrieresvekkingar for stigerøyra eller i området. Under tilsyn fann vi fleire enkeltelement som kan påverke integriteten til dei fleksible stigerøyra:
- Det har vore kjent over lengre tid at RACS-system ikkje fungerer som tiltenkt for fleire stigerøyr. Det er heller ikkje sett i verk tiltak for å utbetre dette.
- Det er laga aksjonar på kamerainspeksjon av heile skadestaden for gassinjeksjonsstigerøyret. Dette er stadig vekk utsett utan at det er gjort tilstrekkelege vurderingar.
- Det er områder med passiv brannbeskyttelse som i lengre periodar står avdekka og det er ikkje noko vurdering av risikoen med dette eller noko system på kor mykje som er teke vekk til ei kvar tid.
- Det er vedlikehald som ikkje blir uført og heller ikkje dokumentert og risikovurdert når ein utset eller kansellerer det
- Det er kjent at ein opererer stigerøyra utanfor operasjonelle grenser
- Det blir ikkje sett i verk nødvendige tiltak og gitt prioritet til å finne ut skadeomfang på gassinjeksjonsstigerøyr og ein har ikkje evna å finne ei årsak til hendinga. Det er heller ikkje gjort tilstrekkelege vurderingar av kva konsekvensar dette kan ha å seie for dei andre stigerøyra i drift.
- Gassinjeksjonsstigerøyret har blitt operert i over 3,5 år med kjend skade på ytterkappa. Denne skaden må ein kunne anta at har vore der enda lenger. Det er identifisert at ein har muligheit for korrosjon på strekkarmering, men risikoen ser ikkje ut til ha blitt vurdert
Selskapet har ikkje noko fungerande system eller prosessar for å handtere barrieresvekkingar knytt til fleksible stigerøyr med tilhøyrande sikkerheitsutstyr.
Hjemmel