Oppfølging av barrierer
Beskrivelse
Svekkede barriereelementer var ikke kjent, og det var ikke satt i verk nødvendige tiltak for å rette opp eller kompensere for svekkede barrierer.
Begrunnelse
Følgende var eksempler på degraderte barriereelementer der det ikke forelå korrektiv arbeidsordre i vedlikeholdssystemet:
- Branndører og rømningsluke som ikke lukket.
- Flere eksempler på omfattende degradering av kapsling og isolasjon rundt brannvannsrør med varmekabler.
- Lekkasje fra en av monitorene på helikopterdekk.
- Statuslys for alarmer (Light unit status EX) fungerte ikke ved lampetest. Ifølge vedlikeholdssystemet var statuslyset ikke funksjonstestet siden april 2020, neste forebyggende vedlikehold lå på plan i juli 2022.
- Vi utførte en funksjonstest for å verifisere effekter ved bekreftet branndeteksjon i vaskerom og observerte at:
- to brannspjeld hadde for lang lukketid og det medførte alarm i kontrollrommet. Kontrollsystemet gir alarm når lukketiden overstiger 30 sekunder. I ytelsesstandarden for HVAC er krav til lukketid 6 sekunder.
- ett brannspjeld i hovedluftinntaket til boligmodulen stengte ikke. Dette brannspjeldet lukket heller ikke ved tidligere tester i 2018 og i februar 2022.
Nødavstenging for dieseltilførsel hadde ikke barriereknytning i vedlikeholdssystemet. Dette medfører at feil på dette utstyret ikke ville blitt synlig i oversikten over svekkede barriereelementer.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Vedlikeholdsprogrammet var mangelfull når det gjaldt å sikre identifisering og korrigering av sviktmodi som kunne utgjøre en sikkerhetsrisiko.
Begrunnelse
Følgende er eksempler på utstyr med sviktmodi som kunne utgjøre en sikkerhetsrisiko, men som det ikke var implementert vedlikeholdsprogram for:
- Løse ventiler knyttet til brønnkontroll var ikke registrert i vedlikeholdssystemet og det var uklart hvor lenge/om de hadde vært i bruk. Mottatt dokumentasjon viste at de var sist sertifisert i 2019 og at neste inspeksjon skulle vært gjort i 2020, men dette var ikke utført.
- Høyttrykksrørdeler (15K psi), svivel og skjøtestykke tilhørende sementmanifold, var ikke registrert i vedlikeholdssystemet. Det var uklart hvor lenge disse hadde vært i bruk. Svivel var sist sertifisert i 2018, men det eksisterte ikke dokumentasjon for skjøtestykket.
- Oppsett med høyttryksslanger (5K PSI) og manifold bestående av en rekke skjøtede slanger (datert 03.2015) og en manifold bestående av høyttrykksrørdeler var ikke registrert i vedlikeholdssystemet. Vi etterspurte dokumentasjon for når utstyret sist var sertifisert eller trykktestet, men har ikke mottatt denne.
- I tilknytning til brannpumpe B var det montert et manometer uten merking (tag) som ifølge klistremerke var kalibrert 11.3.2012. I vedlikeholdssystemet var det ikke registrert vedlikehold knyttet til dette manometeret etter 2012.
- Flere degraderte/morkne slanger for smøring til dieseldrivere i hovedmaskineri. I samme område observerte vi flere svettelekkasjer. Vi fikk opplyst at slangene har vedlikehold i form av ettersyn etter 500 timer. Slangene var ikke registrert i vedlikeholdssystemet.
Hjemmel
Klassifisering
Beskrivelse
Utstyr på West Linus hadde feil klassifisering med hensyn til konsekvensene for sikkerhet av potensielle funksjonsfeil.
Begrunnelse
Stikkprøver i vedlikeholdssystemet avdekket følgende eksempler på mangelfull klassifisering:
- Hydraulisk opererte vanntette dører var ikke definert som sikkerhetskritiske. Dørene var også gjennomføringer i brannskiller og hadde dermed brannklasse uten at dette viste i vedlikeholdssystemet.
- Gassutskiller var ikke definert som sikkerhetskritisk.
- Skjærventil og stempelventil tilhørende innretningens utblåsningsventil var ikke definert som sikkerhetskritisk.
Hjemmel
Dokumentasjon
Beskrivelse
Feil og mangler ved dokumentasjon som omhandler prinsipper som legges til grunn for utforming og bruk av barrierer. Manglende dokumentasjon av branntekniske egenskaper til materialer.
Begrunnelse
- SUT og filosofidokument for aktiv brannbeskyttelse beskrev ikke automatisk utløsning av deluge på boredekk og kjellerdekk.
- Ytelsesstandard for aktiv brannbeskyttelse beskrev at deluge i områdene boredekk og kjellerdekk løste ut manuelt eller automatisk. Ytelsesstandarden beskrev ikke filosofi for automatisk utløsning, altså hvilket signal fra brann- og gassystemet som medførte automatisk utløsning (branndeteksjon eller eventuelt gassdeteksjon).
- Ytelsesstandard for aktiv brannbeskyttelse beskrev at deluge i områdene oxygen/acetylen rom, helifuel skid, livbåtmønstringsområdet løste ut manuelt eller automatisk. Vi ble informert om at disse systemene kun løste ut manuelt.
- I ytelsesstandard for aktiv brannbeskyttelse sto det at duty brannpumpe startet på brann- og gassalarm. Brannpumpene startet ikke på gassdeteksjon.
- I ytelsesstandard for passiv brannbeskyttelse var det krav om at alle dører med brannklasse skal være selvlukkende. West Linus hadde vanntette dører med brannklasse som ikke oppfylte dette kravet.
- Innretningens prosedyre for bortfall av kraft samt brønnkontrollmanualen omtalte ikke nødlåring ved håndtering av brønnkontrollscenario ved bortfall av kraft.
- Vi etterspurte dokumentasjon av branntekniske egenskaper til møbler (massasjestol), men har ikke mottatt denne dokumentasjonen.
Hjemmel
Underlag for kompetanse om innretningens barrierer
Beskrivelse
Det er ikke tilstrekkelig kjent hvilke tekniske og/eller operasjonelle tiltak som er nødvendige for at den enkelte barrieren skal være effektiv. Det er dermed ikke sikret at personellet har nødvendig kompetanse for å håndtere fare- og ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
Selskapet har med utgangspunkt i identifiserte storulykkesrisikoer (MAH’er) kartlagt sikkerhetskritiske aktiviteter (SCAer), definert om aktiviteten er et operasjonelt barriereelement (OBE), identifisert ansvarlig eier og gitt henvisning til relevant Seadrill dokumentasjon. Resultatene fra kartleggingen er imidlertid for overordnet til å kunne bidra til å sikre kompetanse om innretningens barrierer og gi innspill til nødvendig trening og øvelse. Eksempler:
- Det fremgår ikke av kartleggingen hvem som faktisk skal utføre den sikkerhetskritiske aktiviteten, kun hvem som er overordnet ansvarlig for å sikre at den blir utført.
- De sikkerhetskritiske aktivitetene er overordnet beskrevet, eksempelvis «aktivering av aktive brannbeskyttelsessystemer». Det framgår ikke hvilke eventuelle manuelle aksjoner som bør iverksettes for å redusere sannsynligheten for at konkrete feil og fare- og ulykkessituasjoner inntreffer, eller for å begrense eller forhindre skader/ulemper.
- For sikkerhetskritiske aktiviteter med høy kritikalitet som samtidig er definert som et operasjonelt barriereelement henvises det til beredskapsmanualen med tilhørende brodokument. Verken beredskapsmanualen, brodokumentet eller aksjonsplanen for beredskap beskriver imidlertid tilstrekkelig relevante manuelle aksjoner. Eksempel:
- Det framgår ikke hvilke systemer som initieres automatisk og hvilke som må initieres manuelt. Blant annet skilles det ikke mellom aksjoner knyttet til vanntåkesystemet og aksjoner knyttet til delugesystemet.
- Manuelle aksjoner for aktivering av deluge for helifuelanlegget ved brann på helikopterdekk framgår heller ikke.
- Manuelle aksjoner for stenging av hurtiglukkende ventiler for dieseltilførsel til hovedmaskinene er ikke beskrevet for relevante DFUer.
- Vi bemerker også at beredskapsmanualen som det vises til gjelder for operasjonen som har vært gjennomført på Eldfisk S, ikke for pågående operasjon på Torfeltet.
I intervjuer kom det fram at bow-tie diagrammene for West Linus i noen grad benyttes i forbindelse med trening og øvelse, men at format og innhold i praksis ikke er tilrettelagt for å enkelt kunne brukes i slike sammenhenger. Relevant innhold er heller ikke gjenspeilet i aksjonsplanene for beredskap.
Manglende og mangelfullt underlag for å sikre innretningsspesifikk kompetanse som beskrevet over, samt mangler ved dokumentasjon som omhandler prinsipper som legges til grunn for utforming og bruk av barrierer som beskrevet i avvik 5.1.4, medfører mangler knyttet til nødvendig trening og øvelse, jf. avvik 5.1.6 nedenfor
Hjemmel
Trening og øvelse
Beskrivelse
Det var ikke utført nødvendig trening og øvelse, slik at personellet til enhver tid var i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte.
Begrunnelse
Det var ikke etablert planer for trening og/eller øvelse når det gjelder håndtering av:
- En brønnkontrollsituasjon ved bortfall av hovedkraftforsyningen som vil påvirke hvilket utstyr som er tilgjengelig på boredekk.
- En brønnkontrollsituasjon med behov for å opprette visuell kontakt med operatør på lokalt panel for strupeventil.
- En brann som medfører behov for manuell stenging av dieseltilførsel til hovedmaskinene.
I intervjuer kom det i tillegg fram at det verken trenes eller øves på aksjoner knyttet til aktivering av deluge for helifuelskid ved brann på helikopterdekk.
Hjemmel
Skilting og merking av sikkerhetskritisk utstyr
Beskrivelse
Deler av innretningens systemer og utstyr var ikke merket slik at det ble lagt til rette for sikker drift og forsvarlig vedlikehold.
Begrunnelse
Vi observerte følgende eksempler på utstyr med manglende skilting for effektiv identifikasjon ved en hendelse:
- Skap for nødlåring av heisespill på boredekk.
- Nødavstenging for dieseltilførsel til hovedmaskineri.
- Hydraulisk operert vanntett dør med brannklasse i trappesjakt manglet skilt som beskriver barrierefunksjonene.
I tillegg så vi eksempler på manglende merking(tag) av sikkerhetskritisk utstyr som brannspjeld og brann- og gassdetektorer.
Hjemmel