Manglende og mangelfull merking
Beskrivelse
Seadrill hadde ikke i tilstrekkelig grad merket anlegg, system og utstyr slik at det legges til rette for en sikker drift og et forsvarlig vedlikehold.
Begrunnelse
I styrende dokumenter er det ikke klart definert hva som skal merkes i felt.
Under befaring i felt har vi sett at:
- noe ikke fastmontert utstyr er ikke identifisert med tag nummer eller har serienummer som finnes igjen i styringssystemet. Eksempelvis batteri utladetester (Torkel)
- rør var kun merket med produktkode, eksempelvis brannvann, og ikke linjenummer som samsvarer med P&ID og isotegninger
- drenpunkter og MCT’er var ikke merket med identifikasjonsnummer
- momentnøkler og hydraulisk trekkeverktøy var ikke identifisert med identifikasjonsnummer (tag nummer eller serienummer)
- noen tagskilt var vanskelig å lese grunnet slitasje eller manglende rengjøring
- noe løst boreutstyr var ikke merket med årets farge. Utstyret var ikke i bruk, men fremstod som klart til bruk
Vi har under befaring sett at utstyr som var tatt ut av drift, ikke var merket i felt med “tatt ut av drift”, dermed fremstod utstyret som aktivt i styringssystemet.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
Seadrill hadde ikke etablert vedlikehold for utstyr med feil eller tap av funksjon.
Begrunnelse
Tilsynet har vist mangler ved etablering av korrigerende vedlikehold.
Under befaring i felt så vi blant annet at:
- Nødlys i Dualagentskap på helikopterdekk virket ikke. Det ble ikke funnet korrigerende arbeidsordre. Nødlyset i Dualagentskap var koblet til varmekablekurs som var utkoblet på grunn av jordfeil
- værtette dører inn til boredekket hadde skader, men det ble ikke funnet korrigerende vedlikehold (SECE utstyr) i styringssystemet
- branndør i boligkvarteret har skader på tetning, men det ble ikke funnet korrigerende vedlikehold (SECE utstyr) i styringssystemet
- hydraulikk HP-unit, hadde drypplekkasje, men det ble ikke funnet korrigerende vedlikeholdsaktiviteter
- trykkindikator ut av HP-mudpumpe manglet glass, men det ble ikke funnet korrigerende vedlikeholdsaktivitet
- navigasjonslys hadde defekt pære, dette var kjent i organisasjonen, men ikke skrevet korrigerende vedlikeholdsordre.
Det finnes fortsatt tag fra referanserigg (Seadrill Global) som er lastet inn i vedlikeholdssystemet, men utstyret er ikke å finne på riggen. Dette utstyret har fått tilhørende generisk aktivt vedlikehold i Maximo.
Vi observerte ikke tilfredsstillende renhold i shaker-rommet, unødvendig lagring i tavlerom, mangelfull håndtering av oljelekkasjer hydraulikktank og hovedmaskin 3 og 4 og ikke tilfredsstillende renhold av utvalgte dekksluker og væskelåser.
Hjemmel
Klassifisering
Beskrivelse
West Elaras systemer og utstyr hadde mangler ved klassifisering med hensyn til konsekvensene for helse, miljø og sikkerhet av potensielle funksjonsfeil.
Begrunnelse
Våre observasjoner fra gjennomgangene var at hovedfunksjon i noen tilfeller manglet subfunksjonsinndelinger og redundansgrader. Maximo hadde ikke funksjonshireraki eller informasjon om funksjonenes oppbygging, derfor var det for brukere ikke mulig å se hvordan utstyr hører til i funksjons-hierarkiet.
I revisjonen viste selskapet oppdaterte ytelsesstandardresultater, som sammenlignet med klassifiseringen viste at klassifiseringsanalysen var ulik. Dette begrunnes med at ytelsesstandardarbeidet har identifisert at mye utstyr har en sikkerhetsfunksjon i storulykke DFUene og dermed en høyere viktighet enn klassifiseringens resultater som var medium og lav.
I vår verifisering av klassifisering har vi sett at utstyr som leverer til en hovedfunksjon hadde lavere kritikalitet enn hovedfunksjonen (HPU ringline med klassifisering høy der pumper og motorer med klassifisering medium).
Vi har sett eksempel på at utstyr er tatt i bruk uten klassifisering, ref CJC filter pakke og batteri utladetester (Torkel).
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Mangler i vedlikeholdsprogrammet for systematisk forebygging av sviktmodi som kan utgjøre en helse-, miljø- eller sikkerhetsrisiko.
Begrunnelse
Det er ikke entydig definert i styrende dokumentasjon (RAMP) hvilket utstyr som skal være identifisert og registrert i Maximo eller andre systemer.
Forebyggende vedlikehold i Maximo har fortsatt generiske og ikke utstyrsspesifikke forebyggende vedlikeholdsaktiviteter. Dette er kjent i organisasjonen etter funn fra siste internverifikasjon, og vi ble forklart i intervjuer at det arbeides med forbedringer.
Våre stikkprøver i vedlikeholdssystemet viste at arbeidstekster beskriver hva som skal gjøres, men ikke i like stor grad hvordan arbeidet skal gjøres. Videre så vi på hvordan rapporteringen var. I en stikkprøve var det uklart hvordan en måling av Ampere skulle gjennomføres på en motor (det stod ikke noe om hvordan utstyret skulle kjøres eller hvilket pådrag som skulle brukes for at målingen skal være konsistent over tid). Arbeidsordens historikk viste at målingen av ampere ikke var rapportert inn.
Vi har i våre stikkprøver i vedlikeholdsstyringssystemet ikke funnet vedlikeholds-program for
- nytt idriftsatt utstyr, CJC-filterpakke
- Batteri utladetester (Torkel)
- momentnøkler og hydraulisk trekkeverktøy
- nødlyset i Dualagentskap helikopterdekk
- overflatebelegg på statisk utstyr
- drenpunkter og væskelåser
- isolasjon på statisk utstyr
Fjernet utstyr var fortsatt i systemet og hadde aktivt vedlikeholdsprogram.
Vedlikehold av korrosjonsvern i elektrisk utstyr utføres, men er ikke beskrevet i alle PMer.
I våre stikkprøver i analysegrunnlaget for vedlikeholdsprogrammet fant vi blant annet at:
- Seadrill ikke har vedlikeholdt vedlikeholdsanalysen (RCM analyse) fra 2011/2012, denne brukes fortsatt som referanse og grunnlag i styringen av vedlikehold. RCM analysens sviktmodier, sviktmekanismer og aktiviteter som danner grunnlaget for vedlikeholdsprogrammet og barrieregjennomgangen i 2021/2022 (gjennomgangen gjort siste året viser at mye utstyr har etablert SECE-jobber) samsvarte ikke med RCM analysen fra 2011/2012.
- Manuelle ventiler i IA (Instrument Air)-systemet har ikke identifiserte sviktmekanismer i RCM analysen, og det var ikke beskrevet hvilket utstyr som var omfattet av analysen,
- Livbåten manglet innehold for sviktmekanismer for batteri og start av livbåt (forskjellig fra rig til rig). Analyseresultatet og dagens vedlikehold samsvarer ikke.
- Ulikheter i HPU systemet, der ringlinjen har høyere klassifisering enn pumper og motorer.
- Utstyr som har fått risikoscore høyere enn 10 ikke hadde fått vedlikeholdsprogram, selv om selskapets prosedyre viser at utstyr med denne karakteren skal ha vedlikeholdsprogram.
Vi har fått opplyst at det er funnet mange feil ved seneste PSV-testkampanje ombord. Under tilsynet var det arbeid på PSVer, men det var ingen aktiv arbeidsordre i vedlikeholdssystemet på dette arbeidet, men en korrigerende arbeidsordre som hadde bestilt ut personell for test av PSVer. Det var også utarbeidet arbeidstillatelse for denne jobben. Vi ba om status på individuelle PSVer, og dette var enda ikke registret i systemet og samlet ytelse var ikke klarlagt.
Hjemmel
Planlegging og prioritering
Beskrivelse
Seadrill har ikke en samlet plan for utføring av vedlikeholdsprogram og korrigerende vedlikeholdsaktiviteter. Seadrill har en metodikk med kriterier som setter prioritet på korrigerende vedlikehold av sikkerhetskritisk utstyr uten at klassifiseringen ble hensyntatt.
Begrunnelse
Seadrills metode for prioritering av korrigerende vedlikehold gir ikke tilstrekkelig høy prioritet (PRI 1 jobber) på korrigerende arbeidsordre, vi har i verifikasjoner sett blant annet at:
- Fra den 6 september 2022 og ett år bak i tid viste at det kun en gang var gitt høy kategori på korrigerende vedlikeholdsaktivitet,
- For et tidsintervall to år tilbake i tid fra den 6 september 2022 viste det at det var brukt fire ganger. Forebyggende aktiviteter har flere tusen vedlikeholdsaktiviteter som høy (PRI 1) i samme periode.
- Mye sikkerhetskritisk utstyr (SECE utstyr) får lav prioritet på korrigerende arbeidsordre. Arbeidsordrene bruker i flere tilfeller redundans som grunngivelse for lavere prioritet. Funksjonene som utstyret tilhører er ikke beskrevet og kjent i systemet. Det er heller ikke beskrevet på utstyrsnivå eller systemnivå om ett utstyr har redundans.
- Medium prioritet (PRI 2) flyttes mange ganger, ett eksempel var ett nødlys i boretårnet som var flyttet 14 ganger. Underveis i prosessen med å flytte arbeidsordren var prioriteten gått fra PRI 2 til PRI 3, uten at det var begrunnet hvorfor.
- Mange korrigerende vedlikeholdsaktiviteter på sikkerhetskritisk utstyr må utsettes grunnet manglende reservedeler, våre stikkprøver viste at 52 SECE-utstyr venter på reservedeler, korrigerende AOer, ingen prioritet 1
- 44 av 52 korrigerende arbeidsordre på sikkerhetskritisk utstyr hadde Prioritet 3. Prioritet 3 betyr ikke tap av funksjon.
Seadrill har i tilsynet ikke kunnet vise en oversikt over timer utført eller timeestimat på korrigerende arbeidsordre som gir grunnlag for styring av vedlikehold. Vi viser her til følgende:
- Korrigerende vedlikehold har ikke alltid estimerte timer i AOer. Våre verifiseringer viste korrigerende vedlikehold med 1945 utestående timer. Totalt var det 332 korrigerende arbeidsordre i systemet, 212 korrigerende arbeidsordre hadde 0 planlagte timer.
- Vedlikeholdstimer definert som prosjekt eller modifikasjon viste ikke i KPI-oversikten for utestående vedlikehold.
- En del vedlikeholdsarbeid på innretningen blir ikke alltid registret i systemet (støtteaktiviteter, uplanlagt og 3. part).
- Første linje vedlikehold blir bare delvis registrert med timer i systemet og selskapet kunne derfor ikke vise hvor mye arbeid som første linje faktisk utfører.
Hjemmel
Sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter og beslutningsgrunnlag og beslutningskriterier
Beskrivelse
Mangelfull sikkerhetsmessig klarering av planlagte aktiviteter før de utføres. Før det treffes beslutninger sikres det ikke at problemstillinger som angår helse, miljø og sikkerhet, er allsidig og tilstrekkelig belyst.
Begrunnelse
Seadrill har ikke en tilstrekkelig måte å sikre at det er gitt arbeidstillatelse for alt arbeid som krever arbeidstillatelse, som er basert på følgende observasjoner:
- Det var ikke ett krav om å bruke kobling mellom arbeidsordre (AO) og arbeidstillatelse (AT) i systemet Maximo. Koblingen mellom AO og AT i Maximo er i liten grad benyttet.
- Vi var observatører i ett arbeidstillatelsesmøte, der observerte vi at ikke alle områdeansvarlige og godkjennelsesprosessdeltakere deltok.
- Vi har bedt om dokumentasjon på flere jobber som vi fikk opplyst ville trenge en arbeidsordre og arbeidstillatelse, men har ikke mottatt slik dokumentasjon på jobber som er gjennomført.
- Det er feil i behandlingen av isoleringer, både korttids og langtids om bord på innretningen. Ved sjekk hadde tre av fire isoleringer feil i systemet. Videre hadde en langtidsisolering aldri hatt gyldig arbeidstillatelse.
- I vår verifisering så vi at det har vært gjennomført ståltaubytte og annet vedlikehold som krever isoleringer på vinsjene på boredekk, uten at det ble funnet historiske arbeidstillatelser.
Hjemmel
Oppfølging
Beskrivelse
Mangelfull oppfølging og korrigering av mangler ved styring av vedlikehold.
Begrunnelse
Vår verifisering viser at mange av funnene er sammenfallende med tidligere observasjoner og funn gjort av både 3 part, og Seadrills egne globale og lokale verifikasjoner. Vi viser her til DNV rapport i 2019, morselskapets verifikasjon (Corporate audit) i 2021 og Intern verifikasjon i 2022.
Gjentagende funn innen styring av vedlikehold viser at avdekkede feil og mangler ikke i tilstrekkelig grad følges opp og korrigeres.
Hjemmel