Mangelfull håndtering og oppfølging av beslutninger
Beskrivelse
Manglende samordning av beslutninger på ulike nivåer og ulike områder. Manglende oppfølging av forutsetninger som legges til grunn for en beslutning.
Begrunnelse
Under tilsynet så vi nærmere på noen synergi saker. Vi ser at disse ikke er tilstrekkelig samordnet og at forutsetninger som legges til grunn for beslutninger ikke følges opp.
Eksempelvis kan vi nevne synergi sak 1650497 fra 16.02.2021, der personell på grunn av feil i PAGA anlegget blir utsatt for svært høyt lydnivå i lugarer ved mønstring. Dette var en hendelse som resulterte i behandling fra helsepersonell. Synergisaken som ble opprettet etter hendelsen er lukket og korrigerende tiltak for å hindre gjentakelse blir videreført inn i SAP via M1 med nummer 46578169. Ved sjekk i SAP fant vi ikke noen sak på dette nummeret.
Det var også registrert en annen synergi sak (1837427) med samme problemstillingen datert 06.01.2022. Den viser også at flere har fått skade på hørsel som følge av høy lyd fra PAGA i noen lugarer (målt til 112dB). Denne synergisaken er også lukket og viser videre til M1 med nummer 46910501. Ved sjekk i SAP på denne, er status at den er under utarbeidelse, men ingenting er besluttet.
Det var også en synergi (1750899) der man ved en tilfeldighet oppdaget jordfeil på kabel til PAGA systemet. I synergisaken ble det beskrevet at sannsynligvis forsvinner jordfeilalarm i mengden, og at man skal innføre ukentlig inspeksjonsrunde i SAP som ett kompenserende tiltak. Saken er med bakgrunn i dette lukket, med beskrivelse av at tiltak er innført 27.10.2021. Når vi snakker med personell offshore er ikke dette tiltaket innført, det kunne heller ikke finnes spor av dette i SAP.
Hjemmel
Mangler i planleggingen av trening og øvelser
Beskrivelse
Det manglet arbeidsprosesser som sikret involvering av kompetanse med hensyn på telekommunikasjon og havovervåkning for å sikre faglig innhold i treningssesjoner og realisme i utarbeidelse av innholdet i treningssesjoner samt i etableringen av øvelsesscenarier.
Begrunnelse
Under tilsynet gjorde vi observasjoner relatert til planleggingen av trening og øvelser. Kommunikasjon og kommunikasjonssystemer er en viktig barrierefunksjon i håndteringen av alle fare- og ulykkessituasjoner (DFU’er). Tilsvarende er havovervåkning en viktig faktor i å sikre en effektiv håndtering DFU 12 "Fare for kollisjon". Det ble gjort følgende observasjoner relatert til stikkprøver innenfor dette temaet:
- Fagpersoner innen telekommunikasjon og havovervåkning var ikke involvert i utarbeidelsen av treningsplaner og øvelsesscenarier.
- Aksjonsplaner i beredskapsmanualen inneholdt flere typer nødmeldinger (dvs. securité, pan-pan og mayday). Det ble ikke trent på bruken av disse under øvelser.
Hjemmel
Mangler ved rollen som kommunikasjonsansvarlig
Beskrivelse
Manglende interne krav for å sikre at den som innehar rollen som kommunikasjonsansvarlig kan sikre faglig forsvarlig drift og bruk av radioutstyr og andre kommunikasjonssystemer om bord.
Begrunnelse
På Troll A er det SKR operatør som er av vakt som fungere som varslingsansvarlig. Vi ble fortalt at denne sammen med teknisk personell skulle ivareta kravene satt til rollen som kommunikasjonsansvarlig. Vi kunne ikke se at varslingsansvarlig var istandsatt til å ivareta sine oppgaver. Rollen var blant annet ikke involvert i fastsettelse av relevant trening eller andre forhold av operativ betydning for å sikre forsvarlig bruk av kommunikasjonssystemene på innretningen. Det var heller ikke formalisert noen knytninger mellom teknisk personell og varslingsansvarlig for å sikre involvering og informasjon ved tekniske svekkelser eller andre endringer som kan påvirke bruken av kommunikasjonssystemene på innretningen.
Hjemmel
Mangler ved tennkildekontroll
Beskrivelse
Mangler til systematisk kartlegging av mulige tennkilder, manglende dokumentasjon på at utsyr i klassifisert område eller som skal være i drift der eksplosiv atmosfære kan forekomme utover klassifiserte områder oppfyller krav til bruk i eksplosjonsfarlig områder.
Begrunnelse
- Det var ikke ferdigstilt kartlegging av mulige tennkilder fra RF
- AIS i MOB båt var aktiv og sendte, det kunne ikke dokumenteres at denne isoleres ved gass på avveie
- I TIMP evaluering av PS6 for tennkildekontroll, var det identifisert en svekkelse med startende korrosjon inn mot flammespalte på en type PAGA høyttalere på Troll A. Vi observerte flere av disse høyttalerne om bord, også med startende korrosjon og synlig skade. Ved detaljert inspeksjon av disse var det ikke mulig å inspisere hele flammespalten. Equinor kunne ikke dokumentere at en slik inspeksjon var tilstrekkelig for å forsikre seg om at Ex integritet er intakt.
Hjemmel
Manglende dokumentasjon på oppfyllelse av krav
Beskrivelse
Den ansvarlige kunne ikke fremvise nødvendige opplysninger og dokumentasjon for å kunne sikre og dokumentere at krav i gjeldende forskrifter er oppfylt.
Begrunnelse
- Den ansvarlige kunne ikke fremlegge dokumentasjon på at dekningen til intern UHF radio på en effektiv og sikker måte kunne ivareta nødvendig kommunikasjon. Det var heller ikke utført noe kartlegging eller analyse på dekning ved innføring av ny type hodesett med innebygget radio. (lavere utstråling)
- Den ansvarlige kunne ikke dokumentere at kurser knyttet opp mot innretningenes tele UPS-anlegg (Uninterruptible Power Supply) har vern som sikrer selektiv utkobling ved feil i anlegget.
Hjemmel