Vedlikehold av offshorekraner
Beskrivelse
Vedlikeholdsprogrammet for offshorekraner inneholdt ikke aktiviteter for overvåking av ytelse og teknisk tilstand som sikret at sviktmodi som var under utvikling eller hadde inntrådt, ble identifisert og korrigert. Offshorekranene var ikke vedlikeholdt slik at de var i stand til å uføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Under flere intervjuer kom det fram bekymring for vedlikeholdet av offshorekranene. Videre så vi også i sakkyndige kontrollrapporter, servicerapporter fra produsent og Equinor sin egen TIMP vurdering av kranene at det var utfordringer. Vi har blant annet sett:
- Slitasje på tenner til svingkrans for kran 1 som påvirket svingfunksjonen til kranen. Produsenten hadde rapportert slitasje opp mot 300% over akseptkriterier som legges til grunn for sikker bruk, og også økende slitasje år for år siste tre år. Ref. også Equinor sin TIMP vurdering av kranen. På tidspunkt for tilsyn, som omfattet gjennomgang av vedlikeholdssystemet, var det ikke dokumentert at det var sikkert å bruke kran 1, hverken gjennom avklaring fra produsent eller med grunnlag i en risikovurdering.
- Hendelse med ukontrollert løftebevegelse, synergi nummer 1961457, der det var mistanke om at mangelfullt vedlikehold kunne være en medvirkende årsak til hendelsen. Tiltak etter hendelsen inkluderte å etablere en aksjonsgruppe med mandat til å undersøke bakenforliggende årsaker, med blant annet vedlikehold i søkelys.
- Prøver fra hydraulikkolje til offshorekranene hadde vist økende grad av forurensing. Dette kan føre til at hydraulikkomponenter feiler under løfteoperasjoner. Referanse til vedlegg «Korrespondanse om avklaring av oljeprøver». Det kom også fram i intervju at det hadde vært uregelmessigheter under kranoperasjoner der årsaken var antatt å være uren hydraulikkolje.
- Flere rapporterte notifikasjoner om uregelmessigheter ved operasjon av kran 1, noe som resulterte i at kranen en periode ikke ble brukt til personelløft. Referanse til vedlegg «Notifikasjonstekst om feil med kran» i kapittel 8.
- Tilsynets egen observasjon om smøring og kontroll av ståltau, se avvik nummer 5.1.2
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram for ståltau
Beskrivelse
Vedlikeholdsprogrammet for ståltau på flere løfteinnretninger inneholdt ikke aktiviteter for overvåking av ytelse og teknisk tilstand som sikret at sviktmodi som var under utvikling eller hadde inntrådt, ble identifisert og korrigert.
Begrunnelse
Observasjonene gjaldt flere løfteinnretninger med ståltau om bord, både i boring, i drift og for offshorekranene. Equinor har lagt ISO 4309 til grunn for vedlikehold av ståltau. ISO 4309 krever at vedlikehold og kasseringskriterier er identifisert og kan vurderes, slik at tauets tilstand er kjent. Det kom frem i intervju og gjennom dokumentgjennomgang at det ikke gjennomføres inspeksjoner av ståltau i henhold til ISO 4309 eller lignende.
Hjemmel
Kompetanse ved bruk av lufttaljer på enskinnebane
Beskrivelse
Det var ikke sikret at personellet som brukte enskinnebane i pumperommet til enhver tid hadde den kompetansen som var nødvendig for å kunne bruke kranene i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Begrunnelse
I pumperommet var det en enskinnebane med kapasitet 10 tonn SWL. På denne enskinnebanen var det opphengt tre permanente lufttaljer. En av taljene, med kapasitet på 10T var montert i en motoriserte løpekatt. Det var også oppmontert to andre lufttaljer med noe lavere kapasitet. Det forelå ingen bruksanvisning eller sertifikat for den sammensatte løfteinnretningen. Vi ble fortalt at løfteinnretningen ble vurdert til å bestå av separate lufttaljer, og at kravet til kompetanse for å operer disse var i henhold til NORSOK standard R-003N tillegg B for manuell/lufttalje. Dette uten at det var utført en risikovurdering eller satt begrensninger for samtidig bruk av løfteinnretningene på samme enskinnebane. Det var heller ikke utført risikovurderinger som klassifiserte løfteinnretningen som enkel med tanke på hva som var nødvendig kompetanse.
Hjemmel
Oppfølging av aldrende løfteinnretninger
Beskrivelse
Det var ikke utført analyser som ga nødvendig beslutningsgrunnlag for å ivareta helse, miljø og sikkerhet knyttet til funksjon av aldrende løfteinnretninger. Vedlikeholdsprogrammet for de aldrende løfteinnretningene inkluderte ikke aktiviteter for overvåking og teknisk tilstand som sikret at sviktmodi under utvikling ble identifisert og korrigert.
Begrunnelse
Det var i tillegg til kranene nevnt i avvikene overfor, en del eldre løfteinnretninger i bruk om bord, som var fra Statfjord B var ny. Disse nærmet seg en brukstid på 40 år. For disse var det var ikke utført levetidsanalyser eller andre tiltak for å sikre de var i stand til å utføre sin funksjon.
Vi gikk gjennom vedlikeholdshistorikken for noen av disse løfteinnretningene. Her kom det fram at det ikke var utført spesialkontroll/ekstraordinær kontroll som ledd i analyse for å sikre at høy alder ikke hadde svekket sikkerhetsnivået. Dette ble også bekreftet i intervju. Videre var det ikke utført prioriterte vedlikeholdsaktiviteter for å sikre at kritiske komponenter som hadde overskredet designlevetiden fortsatt var skikket for bruk i løfteinnretningene. Dette var også kommentert som en repeterende merknad (MO punkt) på flere periodiske kontroller av sakkyndig virksomhet.
Hjemmel
Tilrettelegging av arbeid i forbindelse med operering av slangestasjoner
Beskrivelse
Ved planlegging av materialhåndtering var det ikke sikret at viktige bidragsytere til risiko ble holdt under kontroll. Arbeidsgiver hadde ikke sikret at arbeidet ble lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske belastninger ble unngått for den enkelte arbeidstakeren og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner ble redusert ved operering av slangestasjoner.
Begrunnelse
Slangetromler på slangestasjon nord og sør var plassert nær gangvei/plattformer der anhuker og operatør av slangetromlene oppholdt seg under arbeid med håndtering av slanger. I forbindelse med stasjonene så vi følgende mangler:
- Det var ingen beskyttelse foran tromlene på den ene siden av hver gangvei for å sikre personellet mot klemfare i forbindelse med roterende utstyr.
- Det ble identifisert muligheter for feiloperering dersom både fjernoperering var aktivert og lokalt operasjonspanel var åpent og tilgjengelig for betjening.
Kompenserende tiltak var operasjonelle barrierer, men disse ville ikke gi beskyttelse ved utilsiktet bevegelse av tromlene samtidig med en uheldig plassering for personellet.
Hjemmel